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心内科 范忠才 主要内容 慢性症状性收缩性心衰患者的治疗选择 慢性心衰合并窦性心律的心率管理 慢性心衰合并房扑心率管理 慢性心衰合并房速心率管理 慢性心衰合并心房颤动心率管理 慢性心衰合并室性心律失常心率管理 慢性心力衰竭合并缓慢心律失常心率管理 慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择 (一) 慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择 (二) 1、慢性心衰合并窦性心律 窦性心律，EF≤35%，症状持续（NYHAⅡ-Ⅳ）的心衰患者经β阻滞剂治疗后心率仍≥70bpm，在ACEI（或ARB）以及MRP（或ARB）治疗基础上加用用伊伐布雷定，以减少HF住院风险（Ⅱa，B）； 窦性心律，EF≤35%，心率≥70bpm的心衰患者，不能耐受β阻滞剂者，在ACEI（或ARB）以及MRP（或ARB）治疗基础上加用用伊伐布雷定，以减少HF住院风险（Ⅱb，C）。 2、慢性心衰合并房扑 （1）转律 房扑常呈2:1下传，心室率较快，可引起血流动力学不稳定，应迅速转律，首选电复律。起始能量通常为50焦。 血流动力学较稳定持续性房扑可选择电复律或食道调博。 如药物治疗不能控制心室率或电复律不成功,可在改善心衰基础上进行心内电生理检查及射频消融治疗。 （2）控制心室率 同慢性心衰合并房颤治疗 3、慢性心衰合并房速 4、慢性心衰合并心房颤动 （1）控制节律 如果患者症状明显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著，房颤持续时间相对较短，预计转律和窦律维持成功率较高，应至少给予一次转律机会。 药物转律和维持窦律 对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤患者，可首先选择药物复律 。 目前仅推荐胺碘酮 对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐 4、慢性心衰合并心房颤动 对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者心室率控制的推荐 5.慢性心衰合并室性心律失常 （1）.药物治疗 多数抗律失常药物有负性肌力及致心律失常作用，尤多见于心衰时，应避免使用。 对于无症状非持续性室，抗心律失常药物仅限于β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂用于心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防，明显减少心衰患者室性心律失常发生，纠正电风暴 。 5.慢性心衰合并室性心律失常 （1）.药物治疗 胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对生存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常及电复律无效且血流动力学改变显著的持续性室速。 慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏，可联合应用β受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常 。 对于植入ICD后反复出现心动过速、频繁放电，建议使用β受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常治疗，减少ICD放电 。 5.慢性心衰合并室性心律失常 （2）器械治疗 ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防 。 室颤后幸存患者，或者既往有血流动力学不稳定的室速 或室速伴晕厥，有 LVEF降低(40%)，已接受最佳药物治疗并且预期寿命1年以上的心衰患者，建议植入ICD。 对于反复发作持续性室性心律失常，已经接受优化药物治疗的LVEF值正常或减低的缺血性或非缺血性心脏病C期心衰患者，推荐植入ICD进行二级预防。 5.慢性心衰合并室性心律失常 （2）器械治疗 C期心衰，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，LVEF≤35%，已经接受优化药物治疗的非缺血性心脏病或缺血性心脏病、心肌梗死后40天以上的患者，机体功能状态良好，预期生存时间超过1年，推荐植入ICD进行一级预防。 缺血或非缺血心脏病、LVEF≤30%、B期心衰患者，NYHA心功能I级，预期功能状态，较好且存活时间1年。建议植入ICD治疗进行一级预防。 对于终末期心衰患者，ICD/CRTD均不能明显改善患者生存率，可以关闭ICD，临终关怀。 （3）.导管消融 慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或间隔部， 或束支折返性室性心动过速，行导管消融成功率较高，建议行心内电生理检查和导管射频消融治疗。 反复室性心律失常，室早、室速发作，诱发和加重心脏扩大，功能下降，优化药物治疗无效，建议导管射频消融根治室性心律失常。 5.慢性心衰合并室性心律失常 （3）.导管消融 对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动力学不稳定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。 对于ICD植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消