剧毒化学品道路运输通行证核发申请表.docVIP

— PAGE 2 — 剧毒化学品道路运输通行证核发申请表 购买 单位 名 称 法定代表人 地 址 联系电话 承运 单位 名 称 经营许可证号 地 址 联系电话 承运 车辆 牌照号码 道路运输证号 核载质量 实际载质量 驾驶 人员 姓 名 上岗资格证号 手机号码 身份证件号码 押运 人员 姓 名 上岗资格证号 手机号码 身份证件号码 申请 人员 姓 名 身份证件号码 手机号码 购买许可或进出口登记证件号码 运输品种 品名 数量（千克） 运输 线路 运 输 时 间 线 路 承运单位意 见 （单位印章） 签名： 年 月 日 公安机关交管部门审核意见 （单位印章） 签名： 年 月 日 公安机关负责人审批意见 (单位印章） 签名： 年 月 日 备注 （背面） 填表说明 1、本表“经营许可证号”栏填写运输单位从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证的颁发机关和证号。 2、本表“道路运输证号”栏填写运输车辆从事危险货物道路运输的道路运输证的颁发机关和证号。 3、本表有关“上岗资格证号”栏分别填写承担本次运输