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心内科治疗前需交代药物 中国医科大学附属第一医院 白小涓 姓名：李XX 女 82岁主诉: 突发头迷、头晕 10分钟 10分钟前门诊取药途中突发头晕, 头迷 伴一过性意识不清,大便失禁，持续约20秒。 时测血压140/80mmHg, 即时血糖8.5mmol/l,心电图未见异常.入院日期：2008-11-11 冠心病20年，2005年于北京阜外医院行冠脉搭桥术. 高血压病史40年, 最高达200/70mmHg, 服代文及安博诺，血压控制在160/80mmHg。 慢性胃炎5年, 偶服中药治疗。 近日服用拜阿斯匹林 T:36°, 血压140/80mmHg,心率:72次/min,呼吸:18次/min。 意识清楚, 查体合作,周身浅表淋巴结未触及。双睑结膜苍白,咽赤,颈部正中可见1.5×2cm 2紫红色淤斑。 双肺呼吸音清, 心律规整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。 冠心病 冠状动脉搭桥术后 高血压病3级 慢性胃炎 贫血待查 晕厥 入院次日（2008-11-12）上午9：00查房时发现颈部淤斑扩大1.5×4.5cm 2,考虑: 1.既往有冠心病、冠状动脉架桥术后，长期服用抗凝药物，抗凝药物能否引起出血？故停用拜阿斯匹林。 2.入院前晕厥抢救过程中有无碰伤? 3.患者1天前咽部疼痛,自己有无挤压? 血常规 (2008-11-12): 白细胞5.7×109/l, 红细胞2.51x1012/l, 血红蛋白51g/l,血小板253x109/l 凝血三项（2008-11-12） 活化部分凝血活酶时间 39.6 秒（29.5-43） 纤维蛋白原 3.91% （2.0-4.0） 凝血三项 （2008-11-13） 活化部分凝血活酶时间 39.9秒（29.5-43） 纤维蛋白原 4.18% （2.0-4.0） 空腹血糖5.42 mmol/l 肿瘤系列正常 2008-11-18 凝血酶原活动度 94% （80-120） 凝血酶原时间 13.6秒（11-14） PT国际标准化比值 1.04 （0.8-1.2） 活化部分凝血活酶时间 35.6秒（29.5-43） 纤维蛋白原 2.79g/l（2.0-4.0） 冠心病 冠状动脉搭桥术后 甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关） 高血压病3级 慢性胃炎 贫血 党的路线方针: 和谐社会 医院管理角度: 严防医疗事故, 减少医患纠纷 医务人员能力: 提高医疗服务的安全性和有效性。 1964 美国Johns Hopkins大学建立强化住院病人药物监测项目 JAMA 1964;188;976-83 1974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测 JAMA 1977;237:879-81 1966年至1986年波士顿药物监测合作项目（BCDSP）在将近20年中累积起了50000余住院病人的医疗信息。 医院管理方 药师 护师 医师:药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行:1) 业务能力问题，不清楚药物不良反应。2) 责任心问题。 3) 社会地位问题. 目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医疗的风险， 确定重点监测人群: 老年人、药物不良反应危险人群(肝、肾功能差)； 确定重点监测药物: 治疗剂量范围狭、容易引发药物不良反应； 从有不良药物相互作用着手. 每年35%的老年人出现药物不良反应 5~28%的老年人因药物不良反应住院治疗 20~40%的老年人存在药物不良放应潜在危险 ＞6个月慢性疾病,肝肾功能不全 ＞9剂药物／日 BMI 22kg/m2 年龄≥85岁 肌酐清除率≤ 50 mL/min 既往有药物不良反应史 药物的代谢经肝脏微粒体药物代谢酶系（如细胞色素P450） 药物警戒如何发现-了解药物相互作用 心血管需要交代的药物 降压药 扩冠药 抗心律失常药 降脂药 溶栓及抗凝、抗血小板药 强心及利尿药 心血管需要交代的药物 CYP450 3A4 阿托伐他汀 西立伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 酮康唑 红霉素 地尔硫 米贝地尔 伊曲康唑 其他 他汀类 药物的 血浆水平 心血管常用药物提示: 他汀药物的相互作用 主要内容 病例提示 医疗服务与药物警戒重要性 了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用 心血管需要交代的药物 心血管需要交代的药物 (一) 地高辛 治疗量为中毒量的60%。老年人更易中毒 血钾低可增加心肌自律性,可出现各种严重心律失常。 不良反应 （1）恶心、呕吐、软弱。 （2） 视力模糊:如黄视、绿视