医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书-深圳医学会.DOC

医患双方医疗损害技术鉴定共同委托书 患 者 姓 名 性别 年龄 民族 身份证号码 涉案医疗机构名称 (法人全称) 在该院的住院病案号 医疗机构注册地址 省 市 路 号 在该院的门诊病历 有 □ 无 □ 涉案主要就诊科室 提出技术鉴定方（在□号打√） 患方提出 □ 医方提出 □ 医患双方提出 □ 医疗损害技术鉴定共同委托人 患 方 申请人 姓 名 性别 年龄 身份证 号码 手机 家庭电话 工作单位 通讯地址 申请人与患者的关系 （在对应□号打√） 本人 □ 亲属 □ 委托代 理 人 姓 名 性别 年龄 律师证件号 身份证 号码 手机 工作电话 工作单位 医 方 申请人 法人执照全称 医方法人执照号码 医方的法人代表姓名 委托代 理 人 姓 名 性别 年龄 律师证号码 通讯地址 身份证号码 手机 工作电话 工作单位 被委托的医疗损害技术鉴定机构的名称 深圳市医学会 备注：（请对应打ⅴ） 经医患双方商定：1、该案的鉴定费预交款由医患双方各预交4500元 □；2、该案的鉴定费预交款由医方预交4500元□； 3、正式结算时，被判定为医疗损害责任者，鉴定费由医方承担；否则由患方承担 □；4、正式结算时，不管鉴定结论如何，鉴定费均由医方承担□；5、正式结算时，不管鉴定结论如何，鉴定费由医方和患方各承担二分之一□；6、、经有关方面同意，正式结算时，不管鉴定结论如何，鉴定费均由 援助机构解决□。 患方委托鉴定事由（以下由患方填写）： 1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）： 2、患方异议要点： 患方认为（指患方异议医方的过错、造成患者的人身损害后果、这两者存在因果关系的观点）： 3、委托鉴定要求： 我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗损害争议案组织医疗损害技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定： 1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过错? 2、患者 是否存在损害后果，其损害后果是什么？ 3、患者的损害后果与医方的过错医疗行为有否因果关系? 4、医方过错的医疗损害在患者人身损害的因果关系中参与度的比例(%)。 患方申请人(签字)： 患方申请人的委托代理人 (签字)： 二○一 年 月 日 二○一 年 月 日 医方委托鉴定事由（以下由医方填写）： 1、简述诊治概要（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）： 2、医方辩解要点： 医方认为（指是否认可患方异议医方的过错、造成的人身损害后果和这两者存在因果关系的观点）： 3、委托鉴定要求： 我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗损害争议案组织医疗损害技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定： 1、医方 在患者 的诊疗过程是否存在医疗过错? 2、患者 是否存在损害后果，其损害后果是什么？ 3、医方的过错与患者的损害后果有否因果关系？ 4、医方过错的医疗损害在患者人身损害的因果关系中参与度的比例(%)。 医方法人（公章） 医方申请人的委托代理人 (签字)： 二○一 年 月 日 二一 年 月 日 提交委托书日期 二○一 年 月 日 提交人（签字）： 收到委托书日期 二○一 年 月 日 经手人（签字）：