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國科會國立台灣師範大學貴重儀器使用中心
GC/LC/MS質譜儀使用申請表
預約序號：
1. 申請者姓名：
2. 申請者日期: 年 月 日
3. 服務單位：
4. 主管簽章：
5. 聯絡住址及電話：
6. 付款：□自行支付
□國科會核定儀器使用費
計畫編號:
計畫主持人姓名:
7. 樣品代號：
8. 分子式（或所含元素）：
9. 樣品濃度：
10. 推測之分子量：
11. 推測結構：
12. m.p.﹔b.p.（務請填寫）：
13. 樣品性質：
□須冷藏 □易爆炸 □易燃 □空氣敏感
□腐蝕性 □易潮解 □怕光 □高揮發性
□毒 性 □其 它
14. 離子化方式：
a. □EI
離子化電壓 □ 70 eV □ 20 eV
□ 其它: eV
(含金屬之樣品不接受 EI 之測試 )
b. □ESI
可溶解樣品的溶劑
□ MeOH □ CH2Cl2 □
□ CH3CN □ H2
□ 其它（請自備）：
15. ESI偵測離子模式：□正離子模式 □負離子模式
16. 質量測定範圍：□50~300 m/z □50~600 m/z 其它：
（全質譜圖：EI 50~600m/z；ESI 50~2000 m/z）
17. 取件方式：
□光譜、樣品自取（保留期限二週） □光譜、樣品寄回 □其它:
□ESI光譜電子檔遞送 E-mail:
ESI送樣注意事項:
此游離源雖適合分析較高極性之樣品，但樣品中禁止含有界面活性劑、磷酸、硫酸、無機酸鹽類或非揮發性鹽類；若因送測樣品中含此類物種而造成機器損害時，送測者必須負相關賠償責任。
備註：(1)主管簽章、付款方式、推測結構、計畫編號及計畫主持人姓名如未填寫，恕不受理測試。
(2)如須放大特定區段，請另加註明。
(3)送測樣品務請純化。
(4)收費標準及其它注意事項請參照本中心之佈告欄。
(5)委託人非經本中心同意，不得將檢測結果用於商業廣告之標示、法律訴訟之證據等 其他用途違者本中心將依法追訴。若因委託人之不當使用檢測報告致本中心有名譽 受損之情事，本中心更將依法要求損害賠償。
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