2019年健康状况评价问卷.docVIP

健康状况评价问卷 [1]个人基本信息 姓名 性别 □男 □女 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ [2]健康知识调查 1．您认为健康的生活方式包括哪些内容：（可多选） □戒烟、限酒 □合理膳食 □心理平衡 □多吃保健品、营养品 □多吃多睡 □适量运动 □不知道 2．健康成人的体重是否正常可用体重指数（BMI）来判断，BMI=体重（公斤）÷身高(米)÷身高(米)。健康成人的正常体重是指体重指数为多少？ □18.5≦BMI24.0 □24≦BMI28.0 □BMI18.5 3．中国健康成年人的正常腰围应该是多少？ □男性≦85厘米（二尺六以内），女性≦80厘米（二尺四以内） □男性≦95厘米（二尺九以内），女性≦90厘米（二尺七以内） □85厘米≦男性≦90厘米，80厘米≦女性≦85厘米 □不知道 4．肥胖者容易患以下哪种疾病？ □高血压 □冠心病 □糖尿病 □以上都是 5．您认为吸烟和（或）被动吸烟会引发下列哪些疾病? （可多选） □肺癌 □冠心病 □呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病） □龋齿 □白内障 □影响胎儿发育 □不知道 6．以下关于蔬菜水果摄入情况的说法哪个正确： □每天应摄入150-300克蔬菜（1—2碗煮熟的青菜），100-200克水果（半个—1个拳头大小的水果）； □每天应摄入300-500克蔬菜（2—3碗煮熟的青菜），200-400克水果（1—2个拳头大小的水果）； □多多益善，蔬菜水果吃得越多越好 □不知道 7．成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过： □ 25克（约1瓶啤酒） □50克（约2瓶啤酒） □100克（约4瓶啤酒） □ 自己的酒量 □ 不知道 8．您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？ □140/95毫米汞柱 □130/85毫米汞柱 □115/78毫米汞柱 □不知道 9．您认为多吃盐会加重或引起高血压吗？ □会 □不会 □不知道 10．对于健康成人，为了预防慢性病，推荐的适量运动量是： □ 每周至少5次，每次至少30分钟中等强度（微微出汗）的运动 □ 每周至少5次，每次至少30分钟高强度（大汗淋漓）的运动 □ 每天都需要运动到大汗淋漓 □ 不知道 [3]个人疾病史 您是否被医生诊断患有糖尿病 □是 □否 您是否被医生诊断患有高血压 □是 □否 您是否被医生诊断患有冠心病 □是 □否 您是否被医生诊断患有缺血性脑卒中 □是 □否 [4] 家族疾病史 您的父亲是否患有高血压 □是 □否 您的母亲是否患有高血压 □是 □否 您的父亲是否患有糖尿病 □是 □否 您的母亲是否患有糖尿病 □是 □否 [5]运动 请回忆您在过去一周内的身体活动情况 1.您一个星期有几天持续步行时间超过10分钟(包括散步、工作和出行时的步行等)？（选择“没有”则跳至“3题”） □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有 2.您在进行步行的天数中，平均每天的累积步行时间（每次持续时间超过10分钟才累积）为： □□□ 分钟 3.您一个星期有几天进行中等强度的身体活动（如骑自 行车、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（选择“没有”则跳至 “5题”） 【注：中等强度是指进行身体活动时微微出汗、有点喘气、心率稍有加快，但还能对话。】 □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有 4.您在进行中等强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为： □□□ 分钟 5.您一个星期有几天进行高强度的身体活动（如搬运重物、 快跑、游泳等）？（选择“没有”则跳至“7题”） 【注：高强度是指进行身体活动时大汗淋漓、大口喘气、心跳剧烈，几乎不能说话。】 □1天 □2天 □3天 □4天 □5天 □6天 □7天 □没有 6.您在进行高强度身体活动的天数中，平均每天运动时间（持续时间超过10分钟才累积）为： □□□ 分钟 7.有什么因素阻碍了您多运动？（可多选） □不知道该做哪些运动是健康的 □就近没有合适的运动场所 □太忙没时间 □太懒，不想动 □一个