植骨(BoneGraft)近年来被大量的运用於各式的神经外科,骨科手术中.docVIP

醫療衛教與常識―― 植骨的種類及差異 神經外科主任 陳南福 植骨(Bone Graft)近年來被大量的運用於各式的神經外科，骨科，整型外科及口腔手術中，用以促進骨融合。在神經外科的領域中，植骨多被運用於脊椎手術。對於不穩定的脊椎，除了需要用椎弓釘或椎板固定外，最重要的是要做好完善的骨融合手術。因為任何金屬內固定物皆有發生疲乏、鬆脫及斷裂的可能性，所以椎弓釘也只能提供暫時的固定，永久性的固定則需要靠體內新生的骨頭來完成。因此，骨融合術是決定脊椎內固定手術長期追蹤成功與否的重要因素。 圖一： 髂骨前上嵴取植骨處傳統的脊椎手術，除了會把手術中為了神經減壓而取下的脊突、椎板留下來作為植骨的來源外，還會另外取髂骨前上(如圖一)或後上嵴的骨頭來增加植骨的數量。然而，取骨處除了術後常會發生感染、出血及術後疼痛的併發症外，對於長節的脊椎手術，髂骨後上嵴的骨頭往往仍不敷使用。此外，隨著微創手術觀念的盛行，目前的 圖一： 髂骨前上嵴取植骨處 理想的植骨理論上必須具備成骨的三要素：如圖二 圖二：理想的植骨應包含成骨細胞(cells)、鷹架(matrix) 圖二：理想的植骨應包含成骨細胞(cells)、鷹架(matrix)、轉譯訊號(signal)三部分 二、鷹架：也就是骨傳導(Osteoconduction) 作用，在起造大樓的過程中，建築工人需要鷹架才能到達施工的樓層。 三、轉譯訊號：也就是骨誘導(Osteoinduction) 作用，成骨過程中需要生長因子將來自幹細胞的間質細胞(Mesenchymal Cell)轉化為成骨細胞，才能進行成骨。這個步驟通常是整個成骨過程中的關鍵步驟。 自體植骨 合成人工骨 重組骨形態發生蛋白 去礦化骨基質 骨細胞 有 無 無 無 骨傳導 有 有 無 有 骨誘導 有 無 有 有 圖三：常用的植骨及其功能目前常用的植骨大概可分為下列五類，自體植骨、異體植骨、合成人工骨、重組骨形態發生蛋白(rhBMP)及去礦化骨基質(DBM)。 圖三：常用的植骨及其功能 一、自體植骨：自體骨被視為植骨的黃金標準，它具備了成骨的三要素，骨生成(Osteogenesis)、骨傳導(Osteoconduction)、骨誘導(Osteoinduction)三種作用。自體骨的效果雖好，但病人在取完骨頭後常有取骨處感染、術後疼痛、以及自體骨量不足等問題，現在大部分的外科醫生都試圖尋找其他理想產品作為植骨替代品。 二、異體植骨：捐贈後經處理的同種異體骨也是一個好的植骨選擇，它具備極佳的骨傳導作用，但台灣的捐贈風氣不盛，來源取得困難。 三、合成人工骨：合成人工骨是最廣泛使用的骨骼填充材料(Bone Substitute)，主要的成分是磷酸鹽或是硫酸鹽，因為成分與骨頭相似以及具備孔隙，能提供骨傳導作用。最大的優點是價格低廉，但對於較困難的手術，成功率偏低是這個產品最大的致命傷。 四、重組骨形態發生蛋白(rhBMP)：rhBMP是這幾年最熱門的研究話題，比較知名的如rhBMP-2。目前台灣還未上市。rhBMP-2具備極佳的骨誘導性質，這幾年來的研究顯示rhBMP-2不管是在幫助骨癒合或是脊椎骨融合上都有極好的成功率。有一些脊椎相關研究顯示，rhBMP-2的融合率甚至超越自體骨的表現。但rhBMP-2依舊存在一些問題需要克服，其一是價格高昂，不是每個病人都負擔的起。其二是還沒找到最適當的使用劑量(Dose)及載體(Carrier)，用於頸椎融合手術甚至會引起嚴重的呼吸困難、吞嚥困難，導致病人致死。FDA已於2008年明文禁止rhBMP-2使用在頸椎融合手術上。 五、去礦化骨基質(DBM)：DBM是捐贈者硬質骨經篩檢及去礦化處理(Demineralizediv)後所存留下來的骨基質(Bone Matrix)，成分包含各種人體少量之生長因子以及Collagen fiber。DBM同時具備骨傳導及骨誘導功能，在成骨的成功率上有著優異的表現，且無顯著副作用。相較於其他的植骨，無論在效能或經濟上都是極佳的選擇。DBM自從Dr.Urist於1960年發現了DBM的骨誘導特性起，國外已在臨床上使用超過30年。台灣於六、七年前引進，廣泛的運用於各種植骨手術中。 總之，雖然臨床上植骨的種類繁多，但大致可歸類上述幾項。至於臨床上的運用，則要依病人的狀況而有所不同。不同的年齡、骨質密度、手術方式、手術大小，及使用的植骨種類及植骨量皆會影響骨融合的結果。對於年老且有嚴重骨質疏鬆的患者，若能選擇功能較佳的植骨，則會增加骨融合的成功率。