课件：围术期抗栓治疗处理对策+科室讲.pptVIP

华法林治疗窗很窄，尤其老年人，收到很多药物相互作用，食物 等等 临床上面地高辛 氨茶碱也是类似 国人初始剂量为3mg 国外一般多为5mg 根据INR逐渐调整 孕妇前三个月 胎儿华法林综合征 该图表示目前主要抗血小板药物的作用机制。阿司匹林是不可逆的把血小板环氧化酶乙酰化，阻止血栓素A2的形成，而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。噻吩吡啶类药物是通过抑制P2Y12受体的信号传递，从而抑制通过ADP的血小板激活，并且限制了ADP调节的GP IIb/IIIa构型变化到它的活性形式。GP IIb/IIIa拮抗剂通过对GP IIb/IIIa受体的直接抑制，抑制血小板的激活，阻止血小板聚集的最后通路。这些拮抗剂包括直接阻止纤维蛋白原和VWF与GP IIb/IIIa联结，而无论血小板的刺激。从而阻止了由于血小板与血小板之间相联系的血小板分泌。 增加氯吡格雷耐药 药物代谢多样性CYP2C19其必须经过体内转化发挥药效 第一，起效快，30分钟就起效； 第二，血小板抑制率到达70%～80%左右，抗血小板作用非常强； 第三，它本身为活性药物，不需要生物转化，个体间抗血小板差异小； 第四，与P2Y12受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复快。虽然其停药周期比氯吡格雷短，但是临床上还是觉得时间偏长，理想状态是：发生出血后停药很快就可以停止出血，或者停药后很快就能进行外科手术。 增加妊娠病人高危因素原因： 血液高凝，血液瘀滞 ，（下腔静脉受压）内皮损害，血栓形成威尔逊三学说 比值比的含义与相对危险性相同，比值比的取值范围是从0到无限大的正数。OR1，表示该暴露因素与疾病为正相关，暴露因素使疾病发生的危险性增加；OR1，表示暴露因素与疾病为负相关，暴露因素对预防疾病的发生有保护性作用；如果OR接近或等于1，说明暴露与所研究的疾病无关。 不停抗凝：体表小手术，可以加压止血。如：牙科、皮肤等部位小手术、胸腔穿刺手术等 推迟抗凝：瓣膜置换术后尚未开始抗凝治疗，因某种原因需作急诊手术时，应予推迟抗凝时间。如气管切开术，急性肾衰腹膜透析 中止抗凝：瓣膜置换术后已开始抗凝，需要急诊手术时，可中止抗凝，并静脉注射VitK1 20mg，4小时左右复查PT，如接近正常，即可手术；不能等待的患者，在注射VitK1或者输入新鲜冰冻血浆后立即手术，术中仔细止血。术后48小时恢复口服抗凝。 .暂停抗凝：瓣膜置换术后如需作择期手术（颅脑、脊髓等关键部位），可在术前停服抗凝剂4-5天，检查PT接近正常后手术，术后48小时开始重新抗凝。 外科医生最担心的是围术期出血问题，目前只有三内手术室需要绝对暂停抗凝治疗，后颅窝脑外科手术，椎管内手术，眼科后房手术，这三类手术，出血造成的后果也是灾难性的。 过渡期抗凝治疗的目的是，许多外文文献叫bridge桥接，缩短患者没有接受抗凝治疗的时间、降低血栓栓塞风险，并尽可能减少围术期出血。 另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但是围术期的抗凝仍然要谨慎。 这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于2cm的无蒂息肉。 前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血； 心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血。 CHADS2评分为0分者无需抗凝。 CHADS2评分为1分者 CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物 2003年美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）第二次颁布关于抗凝病人椎管内麻醉血肿风险指南，明确指出单纯应用阿司匹林抗凝病人并不增加椎管内麻醉血肿风险，术前不需要停药 波立维需术前停用7天。阿昔单抗需术前48小时停用。依替巴肽和替洛非班需术前8小时停用 肝素半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min 考虑到LMWH半衰期2~6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50%，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10~12h， 在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小 板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。抗血小板治疗和抗凝治疗还是有差别的 指南不仅是总结证据，也反映指南制定者对证据的理解，在这过程中他们会有意或无意地加入个人偏见。针对同一问题的多部指南根据不同研究或基于对同一研究的不同理解，制定不同推荐意见，使得医生更混淆而对治疗无益。《内科学文献》的这项研究显示，55%的推荐意见基于观点或病例研究。 关于证据质量研究中我们学到的最重要一点是，应警惕落入程式化食谱医学（cookbook?medici