课件：心脏病人非心脏手术麻醉.ppt

* * * 麻醉前准备--麻醉前用药 主要目的是消除病人紧张和焦虑 镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。 抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。 中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。 高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。 麻醉前准备—心血管药及设备 根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。 包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。 单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。 麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。 建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。 麻醉前准备—监测 监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。 心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。 心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。 严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。 所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。 麻醉原则 麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。 麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。 影响心肌氧供需的因素 心肌氧供 心肌氧需 影响冠脉血流的因素 主要因素 冠状动脉阻塞 、痉挛 冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 心率加快 心肌收缩性增加 室壁张力增加 前负荷增加 后负荷增加 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置 次要因素 心电激动耗能 心肌基础氧需 泵血所作外功 麻醉中需解决的关键问题 应尽力避免和治疗心动过速。 积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。 保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。 避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。 纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。 加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。 麻醉选择—总要求 心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。 手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。 无论何种麻醉均应达到下述要求： 镇痛完全，避免过度应激。 无明显心肌抑制作用。 不明显影响心血管系统的代偿能力。 不增加心肌氧耗和促发心律失常。 冠心病人术前主要危险因素 1、不稳定心绞痛 2、3～6个月内急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、顽固性室性心率失常 5、EF35%，左主干或多支冠脉狭窄 6、心脏扩大 7、休息状态ECG缺血表现 8、中～重度高血压(SBP180mmHg) 9、急症手术 10、胸腔或上腹部手术 心脏病麻醉特点--冠心病 冠心病特征是心肌氧供减少不能满足心肌的氧需。 心肌氧需增加、氧供减少，或两者兼有，均引起心肌缺血，从而引起严重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。 麻醉特点是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使围术期心肌氧供需保持平衡。 麻醉中注意：1，适当的扩张冠脉。2，减少心脏的氧耗。3，保证心脏的血流供应。 心脏病麻醉特点--冠心病 以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术，其原因是易发生心肌再梗死。 国外研究显示心肌梗死6个月，术后再梗发生率为6%；3~6个月为15%；3个月为30%。 近年资料显示6个月内有过心肌梗死史，围术期心脏并发症与死亡率未必显著增加。 对于限期手术病人，一般梗死后1~2 月就可进行手术。但高危病人需进一步检查以决定是否需先进行冠成形或搭桥手术。 心梗冠心病人围术期再心梗发生率 心脏病麻醉特点--冠心病 围术期心肌缺血的临床估计方法 心电图 食道超声 肺动脉楔压 缺血发现 敏感性 特异性 其它用处 创伤程度 结果分析 适用范围 ST-T改变 中 高 心脏节律、传导 无 容量、可自动 围术期 室壁顺应性改变 高 中 容量、收缩性、CO 中 困难、不能自动 术中 顺应性改变 低 低 CO、压力、阻力 高 中 围术期 心脏病麻醉特点--冠心病 围术期管理目标 预防交感神经系统活性增强：术前解除紧张、焦虑；术中用麻醉药和β阻滞剂预防应激反应和儿茶酚胺释放。 降低心率：足够麻醉深度和用β阻滞剂。 维持冠脉灌注压：补足血容量、降低吸入麻醉药浓度及用苯肾上腺素等维持