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附件1
基层法律服务工作者年检登记表
登记机关: 登记年度:
申 请 人 情 况
申请人姓名
性别
出生日期
政治面貌
文化程度
专业
身份证号
居住地
执业机构
电话
民族
资格取得时间
执业方式
是否在职公务员
参加培训情况
本所年度考核结果
上年度注册结果
申请人年度执业情况
常年担任法律顾问
家
见证
件
诉讼代理
民事诉讼代理
解答法律咨询
人次
经济诉讼代理
件
代写法律事务文书
份
行政诉讼代理
件
提供法律援助
件
非诉讼法律事务代理
件
其他业务
件
主持调解纠纷
件
协助办理公证
件
协助基层开展司法行政工作
工作日
年度业务收入总额
元
奖惩情况
受过何种奖励
事由
受过何种行政处罚
事由
受过何种所内处分
事由
有无右列情况
1、违反执业纪律有关管理规定正在接受行政机关或本所查处(事由)
2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法行政机关立案调查(事由)
3、采取弄虚作假手段企图骗取通过年检注册(事由)
4、因患病或其他原因已连续停止执业6个月(事由)
5、其他需说明情况(事由)
注册申请人年度工作总结
注册申请人(签名): 日期:
基层法律服务所对申请人年度鉴定
主任(签名): 鉴定机构(章): 日期:
县级司法局审批意见
注册机关审核意见
负责人: 审批单位(章): 日期:
年检注册结果
(注:如暂缓申请注明原因和整改要求) 经办人:
备注
说明
此表填写一式两份,申请人经审核被准予年检注册后,一份存入该所原执业登记档案,
一份存该所住所地县级司法局。
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