江门建筑业施工企业安全生产标准化年审.DOCVIP

PAGE 3 - 江门市建筑业施工企业安全生产标准化年审 申 请 表 申请企业名称： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请企业 资质证书编号 地 址 安全生产证编号 企 业 资 质 主项 资质等级 增项 （主要） 项 目 负责人 人 专职安全 管理人员 人 特种作 业人员 人 固定资产 万元 去年主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 企业如果是某企业集团的成员单位的，请注明： 企业集团名称： 企业如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明： 证书名称： 发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓 名 所在部门及职务 技术职称 手提电话 组长 小 组 成 员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 4.目前承建项目有无重大危险源的情况： 三、申请事项表 1. 本企业及本法定代表人承诺：本企业自愿向江门市建筑业协会提出建筑业安全生产标准化年审评价申请，同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息；若有虚伪，本企业及本法定代表人愿意承担一切责任。 2. 本企业于 年 月组织自我评价，自评得分： 分。自评结论： 。 3. 本企业向江门市建筑业协会提出建筑业安全生产标准化第三方评价申请，请接纳。 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 企业所在地江门市建筑业协会办事处意见： 负责人(签名)： （单位盖章） 年 月 日 江门市建筑业协会意见： 负责人(签名)： （单位盖章） 年 月 日 申请材料填报说明： 1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。请用电脑填写打印，个人签名。 2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 3.“重大危险源资料”附承建项目的重大危险源登记表复印件。 4. 企业申报材料先前往企业所在地协会办事处加具意见后，再送协会技术部受理。