肠结核和结核性腹膜炎详解.pptVIP

病因 是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染 结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。 肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。 腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结核。 患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。 结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变。 ①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜的感染机会 ②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。当人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。 发病部位 肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。 其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结肠、降结肠。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕见。 回盲部升结肠回肠空肠阑尾横结肠降结肠十二指肠乙状结肠、直肠 病理（大体病理分型） (一)溃疡性肠结核 肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进→步发展为干酷样坏死，随后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。 (二)增生型肠结核 病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。 (三)混合型肠结核 病理特征 ？ 临床表现 (一)腹痛 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛的发生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄有关。 体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。 (二)大便习惯改变（腹泻与便秘） 腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2~4 次，粪便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。 (三)腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块 多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。 (四)全身症状和肠外结核表现 结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血， 辅助检查 （一）实验室检查 贫血，炎性指标（ESR，CRP），PPD，结核抗体，ADA，结核菌培养 （二）X 线检查 X 线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。 （三）结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病 变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。 诊断思路 诊断思路 有肠外结核病史，主要是肺结核。 临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。 伴有发热、盗汗等结核毒血症状。 PPD (结核菌素〉试验强阳性。 结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。 X 线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻的病例，应先行肠镜检查。 如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义.活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助珍断。 对高度怀疑肠结核的病例.如抗结核治疗数周(2~6 周〉症状明显改善， 2 至3 个月后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。 对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。 鉴别诊断 克罗恩 Crohn disease 本病的临床表现、X 线及内镜所见常和肠结核酷似.两者鉴别有时非常困难.然而两病治疗方案及预后截然不同. 对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗2~6 周后症状多无明显改善。有手术指征者可行手术探查.同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。 鉴别诊断 鉴别诊断 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别。 其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌〈多见于艾滋病