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河道临时使用许可申请表
编号:SHSX20XXXXXX(由受理部门填写)
申请人(盖章)
上海市XXX有限公司
法定代表人
张XX
地 址
XX区XX号XX室
邮 编
2XXXXX
联系人
王XX
电话
XXX-XXXXXXXX
手机
XXXXXXXXXXX
传真
XXX-XXXXXXXX
电子信箱
防汛责任
联系人
李XX
电话
XXX-XXXXXXXX
手机
XXXXXXXXXXX
传真
XXX-XXXXXXXX
电子信箱
项目名称
XXXX建设工程
用 途
XXXX用途
临时使用河道名称及地址
XX河道
占用防汛墙岸段长度、面积及 堆物内容
占用防汛墙岸段长度为XX米,陆域宽为XX米,水域宽为XX米。
占用范围
XX平方米
期限
X年X月(不得超过2年)
申请内容(附位置图,可另附页):
因XXXXXX原因,需临时占用XX河道XX米(XX平方米),时间为X年X月(自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止),特此申请。
申请日期: XXXX 年XX 月 XX 日(与实际提交日期一致)
编号:
审查意见:
(由审查部门填写)
承办人: 主管领导: 年 月 日
审批意见:
(由审批部门填写)
主管领导: 单位盖章: 年 月 日
上海市徐汇区建设和交通委员会
行政许可延续申请表(单位)
行政许可事项名称:核发《河道临时使用许可证》受理号:SHSX20XXXXXX(由受理部门填写)
单
位
申
请
名 称
上海市XXX有限公司
地 址
XX区XX号XX室
法定代表人(负责人)
张XX
职务
经理
联系人
王XX
手机
1XXXXXXXXXX
电话
XXX-XXXXXXXX
电子信箱
传真
XXX-XXXXXXXX
文书送达地址
钦州路111弄30号
邮编
2XXXXX
原准予许可决定/许可证件号
SHSX20XXXXXX
延
续
期
限
原批准
的期限
自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止
申请延
续期限
自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止
延续理由
因XXXXXX原因,申请延长该临时码头使用期限。
申
请
材
料
序号
名 称
份数
原/复印件
备注
1
核发《河道临时使用许可证》申请表
1
原件
2
法定代表人(负责人)身份证明、委托书
1
原件
3
企业营业执照(组织机构代码证)、受委托人身份证
1
复印件
4
施工方案
1
原件
5
防汛预案
1
原件
6
原徐汇区建设和交通委员会准予行政许可决定书[SHSX20XXXXXX]
1
复印件
承
诺
我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。
申请人:(盖章)
XXXX 年 XX 月 XX日(与实际提交日期一致)
上海市徐汇区建设和交通委员会
行政许可延续申请表(个人)
行政许可事项名称:核发《河道临时使用许可证》 受理号:SHSX20XXXXXX(由受理部门填写)
个
人
申
请
姓 名
李XX
性别
男
手机
1XXXXXXXXXX
出生年月
XXXX年XX月
单位
上海市XXX有限公司
住 址
XX区XX路XX号XX室
电话
XXX-XXXXXXXX
文书送达地址
钦州路111弄30号
传真
XXX-XXXXXXXX
原准予许可决定/许可证件号
SHSX20XXXXXX
电子信箱
邮编
2XXXXX
延
续
期
限
原批准
的期限
自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止
申请延
续期限
自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止
延续理由
因XXXX原因,申请延长该临时码头使用期限。
申
请
材
料
序号
名 称
份数
原/复印件
备注
1
核发《河道临时使用许可证》申请表
1
原件
2
委托书
1
原件
3
申请人身份证、受委托人身份证
1
复印件
4
施工方案
1
原件
5
防汛预案
1
原件
6
原徐汇区建设和交通委员会准予行政许可决定书[SHSX20XXXXXX]
1
复印件
承
诺
我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料内容真实。
申请人:(签名)
XXXX 年 XX 月 XX日(与实际提交日期一致)
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