医疗保险医疗服务价格谈判机制探析资料.ppt

医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析 何 平 人力资源和社会保障部 社会保障研究所 目 录 一、建立谈判机制的背景和意义 二、建立谈判机制需考虑的主要方面 三、建立谈判机制面临的问题和障碍 四、建立谈判机制的步骤 一、建立谈判机制的背景和意义 建立谈判机制的背景 医疗保险谈判机制的涵义 建立谈判机制的意义 建立谈判机制的背景 改革重心的转变：从制度建设到管理服务 目前已经建立了覆盖城乡居民的三大医疗保险制度，覆盖面不断扩大，实现全民覆盖（覆盖90%的城乡居民）、人人享有医疗保障的目标近期就将实现。医疗保险改革的重心将由制度建设转向管理服务，提高管理效率。 医疗保险经办机构是广大参保人的代理人，有责任与医疗服务供方积极谈判，为参保人争取质优、价廉、合理、方便的医疗服务，维护参保人的权益。 建立谈判机制的背景 保险方的谈判力量变化：从弱势到强势 医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗保险经办机构拥有越来越大的购买力，具备越来越大的谈判能力，来为广大参保居民争取低价格、高质量的医疗服务。 政策导向：要求探索谈判机制 《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。 医疗保险谈判机制的涵义 医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商的一种管理机制。 --谈判主体 医疗保险供需双方—医保经办机构VS医疗机构、药品供应商。 --管理方式 协商谈判：通过购买方与提供方双方协商、谈判的方式，不是单独一方决定、强制另一方执行的行政管理。 医疗保险谈判机制的涵义 --双方关系 对等：双方以平等的身份对等谈判 --谈判的主要内容 医疗保险费用支付（结算）方式和标准（医保支付价格）为核心 --谈判的制度化 将谈判方式、谈判内容、谈判规则和程序等政策化、法律化，谈判是在一个约束双方的规则框架内进行谈判。 医疗保险谈判机制的涵义 在医疗保险改革实践中，协商谈判已经成为完善医疗保险医疗服务管理的重要工具。 在协议管理中，就各项协议内容进行的协商； 就结算办法和标准（总额预算、定额付费标准、单病种付费标准、按人头付费标准、DRGs）进行协商； 就贵重药品与药品供应商谈判，获取优惠价格虽然协商谈判在不断应用，但谈判还远没有制度化，临时性、随意性大，谈判也不对等，还没有形成全面的谈判机制。 建立谈判机制的意义 发挥团购效应 没有医疗保险的情况下，一方面个人、单个单位无法形成强大的力量与医疗机构讨价还价，另一方面也不可能进行专业化的管理，应对医疗机构的信息优势 医疗保险有两大功能： 一是提供保险：通过社会互助共济，化解个人疾病经济风险； 二是以集团的力量、专业化管理的优势，发挥团购效应。代表参保人与医疗服务供方进行协商谈判，商定服务范围、服务价格，签定购买合同，为参保人购买质优、价廉的医疗服务，最大程度地满足参保人的需求。 建立谈判机制的意义 我国医疗保险的团购功能尚未充分发挥 我国医疗保险的特殊性：医疗保险经办机构承担推进医疗保险制度改革和建设的功能： --实现制度转轨（职工医保）和制度建设（新农合、城镇居民医保）； --扩大覆盖面，实现医保的全面覆盖 首先要发挥政府部门要求的执行政策（推进医疗保险制度改革、扩大覆盖面）的行政功能，而代表参保者进行医疗服务团购的功能尚未得到充分重视，经办机构的谈判能力尚且不足，谈判尚未机制化、制度化，团购的作用还没有充分发挥出来 随着三大基本医疗保险制度网的建立，制度转轨和建设已经基本完成，全民医保也即将实现，医疗保险管理机构的工作重心必然要放在通过积极地谈判、发挥团购效应上 建立谈判机制的意义 协调双方利益 医疗保险经办机构与医疗机构双方利益上的冲突：一方希望控制费用，一方希望增加收入。对等的谈判可以协调双方利益：让双方充分表达各自的利益诉求，通过协商、讨价还价、互相妥协，最终达成一致。 在目前医疗机构补偿机制尚未完善，医疗服务定价尚不合理的情况下，通过协商谈判，平衡双方利益显得更为重要。一方面要充分发挥团购效应，另一方面也要考虑医疗机构的现实处境，兼顾医疗机构的利益。 建立谈判机制的意义 推动供方改革，促进其运行方式的改变。 通过谈判确定的结算方式（总额预算、单病种付费、按人头付费、DRGs）和标准，促使医疗机构从过去粗放式经营（以多开药、多做检查、提供过度医疗服务来获取更多收益）向集约式经营（通过主动控制成本、加强预防保健、提高医疗服务的成本效果来更