电子银行申请表特约商户-中国农业银行.DOC

附件1-3： 中国农业银行股份有限公司网上支付业务申请表（特约商户） 中国农业银行股份有限公司网址： HYPERLINK 客服热线：95599 特约商户代码___________________ 特 约 商 户 填 写 特 约 商 户 填 写 业务种类 □B2B □B2C 业务类型 □商户注册 □商户注销 □暂停服务 □恢复服务 □信息变更 □新增终端 □关闭终端 □恢复终端 □证书业务 基本信息 商户中文名称 商户英文名称 法人代表姓名 经营类型 法人代表证件类型 法人代表证件号码 结算账户 邮政编码 联系人 客服电话 传真电话 商户主页URL 客服E－Mail 商户地址 服务地区 支付方式 B2C □开通□关闭 □电子支付卡 □借记卡证书 □贷记卡证书 □委托扣款借记卡 □委托扣款贷记卡 □网上K码支付借记卡 □网上K码支付贷记卡 □国际卡： □其他： B2B □开通□关闭 □客户证书 □其他： 退款方式 B2C □一般退款 □协议退款 商户结算账户 商户94账户 权限管理 账户信息核对 □开通 □关闭 电子支付卡限额 □受限 □不受限 网上K码支付借记卡限额 □受限 □不受限 网上K码支付贷记卡限额 □受限 □不受限 网上付款 □开通 □关闭 商户结算账户 商户94账户 操作 人员信息 管 理 员 操作类型 □新增 □补办 □更新 □作废 商户管理员代码 管理员姓名 性别 □男 □女 出生日期 证件类型 证件号码 联系电话 E－Mail 操作员一 操作类型 □新增 □补办 □更新 □作废 商户操作员代码 操作员姓名 性别 □男 □女 出生日期 证件类型 证件号码 联系电话 E－Mail 操作员二 操作类型 □新增 □补办 □更新 □作废 商户操作员代码 操作员姓名 性别 □男 □女 出生日期 证件类型 证件号码 联系电话 E－Mail 操作员三 操作类型 □新增 □补办 □更新 □作废 商户操作员代码 操作员姓名 性别 □男 □女 出生日期 证件类型 证件号码 联系电话 E－Mail 终端产品类型 商户服务器证书 □补办 □ 更新 扣款时间 交易手续费（率） 申请人声明：本单位现自愿申请成为中国农业银行网上特约商户，保证本表中特约商户填写部分所涉及的内容完全属实，并同意遵守《中国农业银行股份有限公司电子银行业务章程》、《中国农业银行股份有限公司网上特约商户业务合作协议》及相关业务规定，对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。 特约商户(盖章)： 法定代表人(签字或盖章)： （或授权代理人） 申请日期： 年 月 日 银 行 填 写 以下内容由B2C的收单行填写 收单行名称 收单行机构代码 POS商户代码 POS终端号 商户代码（国际卡专用） 商户密码（国际卡专用） POS手续费率 收单行审批意见： 收单行盖章： 负责人： 审批日期： 年 月 日 以下内容由受理行、注册行填写 受理行名称 机构代码 注册行名称 机构代码 商户终端号 受理行审批意见： 受理行盖章： 经办人： 审批日期： 年 月 日 注册行审批意见： 注册行盖章：