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江门市特种作业人员体检表
以下内容请用黑色墨水笔正楷字体填写
姓 名
性别
出生年月
一寸免冠
白底彩照
身份证号
联系电话
工作单位（没有的填“无”）
报考工种
□电工作业 □高处作业
□焊接与热切割作业
□制冷与空调作业
□其他
诚信申报
本人如实申告：本人□具有 □不具有下列疾病或者情况：
□癫痫病、□高血压、□心脏病、□恐高症、□眩晕症、□精神病
□突发性昏厥症、□肺结核、□哮喘、□美尼尔氏症、□重症神经官能症、□脑外伤后遗症，
如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。
体检人签名：
年 月
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