广州城排水设施信息登记表.doc

PAGE PAGE 1 广州市城市排水设施信息登记表 项目名称 项目 概况 地理位置 区 路 街/村 号 类别 □新建 □改建 □扩建 项目性质 □住宅 □商业 □办公 □学校 □科研 □仓库 □市政设施□体育 □厂房 □其它 重点排水户 □是 □否 注：指排放工业污废水、医疗污水的企、事业单位；排放污水的宾馆、酒店、垃圾中转站、粪便处理场、屠宰场、养殖场、农贸市场等；排放污水的机动车清洗场和混凝土制品场等 占地面积 m2 建筑面积 m2 投资规模 (万元) 设计 单位 名称 资质等级 联系人及电话 证书编号 化粪池 预处理设施 内部排水体制 周边市政排水体制 接驳市政排水管位置 □取消 □设置 □有 □无 □合流 □分流 □合流 □分流 路 检测设施 规划总用水量 生活污水量 生产污水量 雨水量 合流水量 □有 □无 m3/d m3/d m3/d L/s L/s 主要污染物 预处理措施 出户管(即项目排水管) 接驳的市政排水管 编号 类别 管径 mm 流量 水质检测井坐标 水质检测井标高m 类别 管径 (mm) 接驳井坐标 接驳井 标高m 1 2 3 4 5 6 7 备注 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 我单位(本人)承诺对申报资料的真实性及数据的准确性(含电子文档与图纸一致性)负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。 (□设计单位/□验收单位盖章) 年 月 日 说明：选择带□项时打“√”；排水管类别包括污水、雨水或合流管；标高为路面/井底标高，为广州市平面坐标系统和高程系统