《诊断学》课件 石家庄市中心医院-住院志书写规范及要求.pptVIP

住院志书写规范及要求 定义 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式 入院记录 再次入院记录 多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录的内容 1、一般项目； 7、月经、生育史； 2、主诉； 8、家族史； 3、现病史； 9、体格检查； 4、既往史； 10、专科检查； 5、个人史； 11、辅助检查； 6、婚姻史； 12、初步诊断； 13、医师签名和时间。 一般项目 内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（ 注明姓名）与患者关系。可靠程度就不写了。 主诉 是指促使患者就诊的主要症状或体征以及持续的时间（20个字左右）。如疾病诊断明确，本次住院的目的，就是为了进行某项治疗也可以用疾病名称。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的