统一安联人寿保险股份有限公司.doc

用戶號碼即為保單號碼 統一安聯人壽保險股份有限公司 import ADLER.BMP \* FORMATVERBINDEN 用戶號碼即為保單號碼 eq \o\ad(Allianz President Life Insurance Company Ltd.,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 台北市松山區民權東路三段178號8樓 電話:02-2715-5888 客服諮詢專線：0800-007-668 ACH媒體交換轉帳或信用卡扣繳授權約定書 受理案號： *為確保您的權益，請於填寫前務必詳閱本授權約定書背面之約定條款，要保人及授權人（即帳戶所有人/持卡人）一經簽名或蓋章後，即表示已詳閱並同意遵守之。 *為提高電腦辨識效果及配合銀行作業規範，敬請使用藍色或黑色鋼珠筆填寫，若有塗改，請授權人及要保人務必於塗改處簽章。 保單號碼 被保險人 第一聯：金融機構核印後交還統一安聯人壽 第二聯：金融機構留存聯 第三聯：統一安聯人壽留存聯 (保戶若需留存，請自行影印)繳費方式 第一聯：金融機構核印後交還統一安聯人壽 第二聯：金融機構留存聯 第三聯：統一安聯人壽留存聯 (保戶若需留存，請自行影印) 新投保之契約：請填寫「被保險人姓名」，併新契約要保書同時送契約部審查，由本公司契約部填入保單號碼 已經投保之契約：請一併填寫「保單號碼」及「被保險人姓名」，送保戶服務部辦理 第一保單年度 第二保單年度以後 定時定額 P L P L P L P L P L □轉帳 □信用卡 □轉帳 □信用卡 □轉帳 定額扣款帳戶亦同時異動或終止。 續期授權帳戶資料有異動或終止時，定時 限與續期保險費金融機構轉帳帳戶相同 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □轉帳 □信用卡 □轉帳 □信用卡 □轉帳 ※下列情形之保單，不開放以信用卡方式繳費(除投保新契約當時另有約定外)： 變額萬能壽險商品： ?第一保單年度之保險費內含超額保險費之保單。或 ?第二保單年度(含)以後之保單。 變額年金保險商品之保單。 已享有「個人壽險集體投保彙繳保件」保險費折扣之保單。 要保人簽名：1.請與要保書簽名樣式一致。2.不同要保人皆需簽名。 填寫日期： 年 月 日 A.金融機構轉帳　　　　　　　　 ACH：□□□ 銀行代號：□□□-□□□□（此欄由統一安聯人壽填寫） ※請選擇轉帳機構 1：銀行/信合社/農漁會 或 2：郵局帳戶轉帳 存款開戶印鑑(請蓋三聯) 1.□＿＿＿＿＿＿＿＿□ 銀 行 □信合社 □農會□漁會＿＿＿＿＿＿分行/分部/分會 帳號： （請依存摺號碼由左至右依序填寫，多餘空位勿補零） 2.□郵政存簿儲金 局號： － 帳號： － 授權轉帳銀行核對印鑑 主管： 經辦： 帳戶所有人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （1.帳戶所有人須為要保人、被保險人或受益人， 2.請填正楷，以便郵寄扣款通知單） 身分證號或統一編號： 【ACH媒體交換轉帳專用區】發動行：德意志銀行台北分行 統一安聯人壽統編 交易代號：704（人壽保險費） 為保障您的個人隱私，以下資料本公司將另行歸檔，送件時請勿先行撕下 B.信用卡扣繳 持卡人簽名 (請與信用卡簽名樣式一致) 卡號： － － － 卡別： □VISA □MasterCard □JCB □聯合信用卡 發卡機構：＿＿＿＿＿＿＿銀行 (若有效期限到期而換發新卡時，本公司將自動展延有效期限並經發卡機構確認後逕行扣款) 有效期限： 西元 年 月 持卡人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生日： 年 月 日 （1.持卡人須為要保人、被保險人或受益人， 2.請填正楷，以便郵寄扣款通知單） 身分證號： ＊通知單寄送地址依同一要保人最後投保授權扣款之保單聯絡地址彙總寄送予要保人。 統一安聯人壽 內部專用欄 送件單位受理章 送件人姓名 轉帳授權書影像識別條碼保戶服務部受理章 轉帳授權書影像識別條碼 ACH媒體交換轉帳或信用卡扣繳授權約定書約定條款 定義 立授權書人(即帳戶所有人/信用卡持有人，以下簡稱授權人)授權統一安聯人壽保險股份有限公司(以下簡稱統一安聯人壽)與指定銀行/郵局(以下簡稱轉帳機構)或信用卡發卡機構(以下簡稱發卡機構)，自授權人帳戶或信用卡內直接轉帳或扣繳本授權約定書內所載保單號碼之首期/續期保險費或保險單借款利息予統一安聯人壽。 通則規定 授權約定書之效力： 授權約定書因內容填寫不全、錯誤或其他原因導致轉帳機構或發卡機構無法辦理轉帳或扣繳者，本