课件：实践技能第一站病例分析.ppt

2008年以前考题及答案举例 患者男性，63岁，因咳嗽、咯痰15年，加重伴发热6天入院。 患者于10年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。5年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。 既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟20年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。 查体：T 38℃，P 100次／分，R 25次／分，BP 110/70mmHg。 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC 10×109/L，N 85%，PLT 180×109/L，Hb 150g/L；尿常规（-）。 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） COPD（重度） （二）诊断依据（4分） 1老年男性，咳、痰、喘15年。长期吸烟史。 2肺功能检查：FEV1/FVC50%；FEV1占预计值40%。 3近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。 二、鉴别诊断（4分） 1支气管扩张 2支气管哮喘 三、进一步检查（4分） 1胸部X线 2血气分析 3痰涂片及培养 四、治疗原则（4分） 1控制性氧疗 2抗生素 3支气管舒张剂 4可短期静脉使用糖皮质激素 消化系统疾病诊断公式 1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛 、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食+喉部异物感 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 4.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 5.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+钡灌肠可见小龛影。 治疗：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮质激素 6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体+血钙2mmol/L+血糖 10mmol/L 8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、蜘蛛痣） 9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血） +既往肝病史 10.胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射 +饱餐或进食油腻食物后诱发 + 墨菲征阳性 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+ B超强回声光团影+饱餐或进食油腻食物后诱发 12. 胆总管结石=夏柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸） 13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)= 夏柯三联征＋休克表现＋精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 14.急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑ （2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平 病因:机械性(器质性）和动力性 (肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍，肠壁颜色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭味） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征 （4）输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=停经、阴道流血、头晕并晕倒 +下腹剧痛（宫颈举痛）+尿妊娠试验阳性 （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物 卵巢囊肿破裂 =突发下腹剧痛 +囊性包块+腹膜炎体征+移动性浊音（+） （6）急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛） +阴道脓性分泌物 +宫旁组织增厚 +白细胞增高 （7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+腹部压痛伴反跳痛 14.消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血（+） +黑便+龛影 (2)食管癌=进行性吞咽困难 （中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛 （早期） + 进食哽咽感（早期） （3）肝癌：剑突下胀痛+发热、消瘦 +AFP＞400 +肝大质硬 （