复旦大学附属肿瘤医院新进药品申请表.PDFVIP

档案编号： 复旦大学附属肿瘤医院新进药品申请表 《2013 年版》 一、 申报人基本信息： 姓 名 申请日期 年 月 日 工作职务 联系电话 身份证号 □-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□-□ 工作单位 单位地址 单位性质 单位电话 二、 申报药品基本信息： 药品通用名 药品商品名 药品规格 药理分类 药品剂型 □注射剂 □片剂 □胶囊剂 □口服液 □外用 □其他： 零售价格 （元） 进货价格 （元） 生产厂家 批准文号 医保自费 □医保药品 □自费药品 □西药 □中成药 □已招标药品 □未招标药品 药品性质 □需皮试药品 □不需皮试药品 □普通药品 □麻醉药品 □一类精神 □二类精神 □毒性药品 贮存条件 □2～8℃ □20℃ （阴凉处）□30℃ （室温）□避光 □其他： 药品适应症 复旦大学附属肿瘤医院药事管理与药物治疗学委员会制 1 / 3 档案编号： 医保代码 医保信息 医保类别 □甲类 □乙类 限制适应症 一级代理商 代理商信息 二级代理商 三、 申请理由与承诺： 申请理由 药品特点 （含药理特 点、同类价格 比较等） 备注说明 本申请表所填信息及提交的附件材料均真实可靠，如有虚假伪造承担 一切法律责任。 承诺签字 承诺人签字 （申请人）： 签字日期： 年 月 日 复旦大学附属肿瘤医院药事管理与药物治疗学委员会制 2 / 3 档案编号： 四、 附 件：（原件复印件，需盖公章，证件需在有效期内） 1. 药品申请人身份证 2. 药品申请人单位证件 3. 申请药品实物照片 4. 上海市药品采购管理信息系统采购证明（张江信息平台目录） 5. 药品生产企业法人营业执照 6. 药品生产许可证 7. 药品GMP 证书（原料、制剂）或进口药品注册证 8. 药品国家标准 9. 药品注册商标 10. 药品包装标签备案证书 11. 药品药检质检报告 12. 药品注册批件、新药证书 13. 药品说明书 14. 药品《上海价格信息药品专刊》上公布的物价批文（需含封面） 15. 上海市招标办的中标通知书，中标药品医保支付比例，医保代码，医保适应 症 注：附件材料按本序列装订 复旦大学附属肿瘤医院药事管理与药物治疗学委员会制 3 / 3