指引导管致前降支急性闭塞1例.pptVIP

指引导管致左主干急性闭塞1例 合肥市第一人民医院心内科 周炳凤 病历简介 患者男性，53岁，胸痛反复发作3个月，再发2日入院。患者近3个月中度体力活动（上2楼等）即诱发胸痛，近2日患者胸痛发作次数增多，每日发作5次左右，轻微体力活动即诱发，经休息数分钟至数十分钟可缓解。 否认高血压、糖尿病病史，吸烟40支/日，30年。 辅助检查 静息ECG：窦性心律，未见明显异常。 平板运动试验：提示胸痛发作时Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6导联ST段压低0.2mV 生化常规:肌钙蛋白（-），心肌酶未见明显异常,肾功能未见明显异常。 UCG：LA：36mm、LV：45mm、EF 61% 。 胸片:两肺纹理增粗、透亮度增高 入院后治疗 阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 150mg Qd 倍他乐克 25mg Bid 阿托伐他汀 20mg QN 鲁南欣康 20mg Bid CAG结果 LM 正常 LAD中段80%狭窄 LCX中段70%管状狭窄 RCA近中段弥漫斑块 手术经过 造影完毕，经鞘管予肝素8000iu，选用6F EBU指引导管，随导丝将指引导管送入主动脉根部，反复调整导管后方能将导管送入左冠内，无嵌顿压，可见导管头进入前降支近端，将导管回撤至左主干内，准备送入指引导丝，此时患者诉胸痛发作，血压逐渐下降至50/30mmHg，心电监护示ST段抬高，造影可见前降支闭塞 手术经过 患者突然意识丧失，抽搐，紫绀，呼吸减慢，心电监护示心室纤颤，遂立即行电击除颤6次和静脉应用抢救药物，同时导管从左主干撤出，由于心跳未能恢复，需做持续胸外心脏按压、人工呼吸，考虑为前降支急性血栓，静脉使用欣维宁12ml iv 行心肺复苏术同时，再次送入JL 4.0指引导管至左冠开口，并沿导管送入指引导丝至前降支内，造影见冠脉内仍有血栓，再次予欣维宁12ml 冠脉内注射 手术经过 再次造影，前降支血流恢复TIMI 3级，心电监护提示ST段回落，患者意识与心律、呼吸逐渐恢复，生命体征稳定后送返病房 继续予欣维宁持续静脉维持 PCI过程 一周后行前降支PCI 选用JL 4.0指引导管，送入BMW导引钢丝至前降支远端，2.0/15mm RyujinPlus 球囊10 atm进行扩张，撤出球囊，送入Firebird 3.5/29mm 支架于狭窄处并释放（16atm），支架完全扩张 讨论 冠脉介入性诊断与治疗术中，左主干的急性闭塞往往可能导致病情的急转直下，令术者猝不及防。术中出现冠脉急性闭塞的常见原因有： ①冠脉夹层伴突然闭塞； ②冠脉斑块破裂血栓形成； ③冠脉痉挛伴一过性血流障碍。 讨论 从病理学方面来看，左主干并发症的基础在于其局部的不稳定性斑块。??? 从操作技术的角度来看，左主干并发症发生多与术者的操作不当有关。冠脉造影导管，指引导管，导引钢丝，冠脉球囊与支架，任何一种器械与不稳定性斑块的物理接触，甚至造影剂的强力冲刷，都可能导致局部血管内膜的剥脱或撕裂，严重时，左主干可能发生即刻闭塞，并立即危及病人的生命。 ??? 讨论 左主干血栓的形成也与局部的不稳定性斑块有关。抗血小板与抗凝治疗的不完全、病人对治疗药物的抗药性、凝血系统的过度活跃等因素也往往参与其中。多数情况下，血栓自发形成于左主干，而停滞于左主干末端的分叉处。个别情况下，血栓也可能形成于指引导管内并在器械推送下进入左主干。 讨论 操作者因素： ??? （1）粗暴的导管操作?? （2）同轴性不理想，造影管或指引管与左主干成角? （3）导管过度深插??? （4）注射造影剂过于用力??? （5）升主动脉形态和直径情况评估不准确，器械参数不熟悉，选用不适合型号的导管 本例患者即由于肺气肿导致垂位心，升主动脉较窄，选用了长头导管，引起前降支开口斑块破裂并导致急性血栓形成，导致前降支急性闭塞 讨论 由于左主干前降支的重要性，一旦发生并发症，症状大都严重，可出现严重胸闷痛，血压改变，甚至如同本例病人，直接发生心室颤动、心跳骤停及阿斯综合征表现，心电监护明显心律、心率、ST-T改变，所以出现这些崩溃征象时要首先查找左主干有无损伤，仔细观察放射影像，寻找有无夹层或血栓形成 及时开通血管是最重要的，本例患者从出现症状到血管开通不到20分钟，患者血流动力学方趋于稳定，否则单纯心肺复苏无法奏效 讨论 总之，在处理冠脉急性闭塞时（尤其是左主干及前降支开口闭塞），应遵循头脑要冷静、生命体征要保持稳定、操作要迅速、良好的团队协作，方可降低患者的风险 * * BP：120/70mmHg，HR：87次/分，窦性心律，无杂音，双下肢无浮肿。