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帕金森叠加综合征 北京天坛医院神经内科 冯涛 Parkinson-Plus Syndromes 定义： 一些原发性神经系统退行性疾病具有帕金森样表现 同时具有其他复杂的临床表现提示在神经系统的其他部位也存在退行性改变 这类疾病总称为帕金森叠加综合征。 概念和分类 帕金森综合征： 广义：有帕金森样表现的疾病总称（parkinsonism） 狭义：有帕金森样表现的非IPD的疾病总称（parkinsonian） 帕金森叠加综合征： 在帕金森样表现外合并其他神经系统退行性改变的疾病总称，约占帕金森样表现患者的15%。 继发性帕金森综合征： 有明确病因、有帕金森样表现的疾病总称。约占帕金森样表现患者的10%。 帕金森叠加综合征的分类 临床分类 多系统萎缩：MSA 弥漫性路易体病：DLBD 进行性核上性麻痹：PSP 皮质基底节变性：CBD 帕金森综合征–痴呆–ALS 根据免疫组化及基因分类： 突触核蛋白病（synucleinopathies） ：MSA、DLBD Tau蛋白病（tauopathies）：PSP、CBD 共核蛋白病 路易体痴呆 概述 路易体痴呆是第二常见类型的痴呆，占痴呆的20%。 其特征是痴呆伴随谵妄、视幻觉和帕金森综合症表现。其他常见症状包括晕厥、跌倒、睡眠障碍和抑郁。 路易体和淀粉样斑块的出现以及在乙酰胆碱和多巴胺递质方面的缺乏提示路易体痴呆代表了从AD到PD之间的疾病谱中间的一种疾病。 路易体痴呆的病理 A:黑质色素细胞中成熟的路易体（泛素免疫组化） B:皮层神经元中的路易体（泛素免疫组化） C:皮层神经元中的路易体（H-E染色） D:神经原纤维圆形缠结和路易体的比较 诊断 其诊断是根据临床特征和排除其他诊断。 基于临床特征的诊断标准共识。 与AD、PD的鉴别困难，特别是在早期。 有时需借助初步的生物学标记物。 路易体痴呆的诊断标准共识 路易体痴呆与AD/PD鉴别 鉴别:FTD、AD、PNFA 鉴别：CJD、HIV脑病 鉴别：VD 功能影像诊断 AD与DLB的脑SPECT比较 上：AD的正中矢状位SPECT图 下：路易体痴呆的正中矢状面SPECT图示枕叶的低代谢 AD与DLB的脑FDG-PET比较AD:枕叶代谢正常 DLB:枕叶代谢降低 药物治疗 个体化的行为、环境和药物治疗常被用于缓解症状和支持治疗。 胆碱酯酶抑制剂对于路易体痴呆的效果要优于对AD的效果。 相反对抗帕金森药物的反应较差。应避免抗胆碱能药物因为可能加重痴呆症状。 传统的抗精神病药物可能导致严重反应，使路易体痴呆的患者死亡率增加2-3倍。 药物治疗 多系统萎缩Multiple System Atrophy 概念 MSA是散发的、逐渐进展的神经变性疾病。 MSA是锥体外系、锥体系、小脑和自主神经功能障碍的组合（AAN1998）。 概述 MSA的运动障碍经常合并帕金森综合征、小脑共济失调、肢体肌张力障碍、肌阵挛和锥体系特征。 80% MSA患者主要表现为少动和强直，另20% 患者主要表现为小脑共济失调，相应地分别被定义为MSA 的帕金森型或小脑型(MSA-P, MSA-C)。 自主神经功能障碍（包括泌尿生殖功能障碍和体位性低血压）是两种MSA亚型的特征。 病理改变 MSA的病理主要表现是在CNS的许多部位出现神经元和少突胶质细胞缺失。 少突胶质细胞胞浆包涵体的出现提示病变主要累及白质。 少突胶质细胞对神经元轴突的营养功能障碍导致继发性神经元损伤。 病理大体观 上图示MSA:小脑半球的旁正中位显示小脑萎缩，特别是齿状核和白质的体积减小。 下图示正常对照。 GCIs：少突胶质细胞胞浆包涵体 少突胶质细胞胞浆包涵体 GCIs之外有广泛的髓鞘退行性改变 突触核蛋白染色显示皮层下白质中的 GCIs 流行病学 患病率：2-15/ 100,000 （USA） 平均发病年龄：52.5-55岁。 病程：1-18年，平均存活期6.2-9.5年。 性别比：男性多发，女：男约为1:3-9。 终末期：48%死于支气管肺炎， 21%猝死。 病程 大多数MSA在40岁以后出现临床表现并快速进展。 自主神经和/或泌尿系统功能障碍通常首先发展。 有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的反应。 可能会出现皮质脊髓束受损的表现但不是主要表现。 自主神经和泌尿功能障碍 自主神经功能障碍在41-74% 患者中为首发表现，最终在97%患者出现。 女性患者最常见首发表现为生殖泌尿功能障碍，男性患者的最常见首发症状是ED。 共同的表现是体位性低血压。 体位性和饮食后低血压 体位性低血压： 在站立3min内SBP下降至少20 mmHg或DBP下降至少10 mmHg。 至少68%的MSA有体位性低血压。 易合并饮食后低血压。 晕厥：51%MSA至少有1次。 对