发作性前庭综合征的临床诊断及治疗.docVIP

发作性前庭综合征的临床诊断及治疗 发作性前庭综合征(EVS)是一组以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状的综合征，持续几秒到数小时，偶有数天者，通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍(如眼震、跌倒发作)。也有一些症状和体征提示耳蜗或中枢神经系统功能障碍。EVS通常具有发作性疾病引起的多次反复发作(诱发性或自发性)的特点，但也可能为首发事件之后初次表现。表现为EVS的疾病包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病(MD)、前庭性偏头痛(VM)、惊厥发作、低血糖以及短暂性脑缺血发作(TIA)引起的中枢或外周前庭系统结构损害。 良性阵发性位置性眩晕 BPPV作为临床最常见的眩晕疾病，近年来得到广泛关注，临床诊治水平有很大提升。目前，这一疾病在病因、临床诊断和治疗研究等方面应该向纵深发展，避免诊断泛化，实现科学干预。诊疗要点如下。1BPPV经典的发病机制有两种：管结石症学说和嵴顶结石症学说，这两个学说几乎可以解释BPPV的临床主要症状。但有些患者在耳石复位后还可以有不稳感等症状，而检查时可以看不到眼震，对这一问题的解释可能与耳石在前庭内有关，虽然不能诱发出眼震，但可以存在前庭症状。因此，在BPPV的发病机制中，前庭结石也是一个可能的原因，针对这一机制应有对应的处理策略。2BPPV诊断的金标准是变位试验(也称位置试验)有下述一些要点：首先，应该注意双侧评价，以往可能重点关注一侧，而对侧往往视为没有异位耳石存在，这种思维定式可能会导致对双侧或多个半规管累及的患者发生误诊或漏诊，因此在评价时应常规分别评价左侧和右侧；此外，若第1次检查为阴性结果，应进行重复检查。有研究发现在第1次检查阴性后，第2次检查仍可能出现阳性结果。所以，变位试验为阴性结果时至少应检查两次。原因在于耳石在半规管内的不同位置可以影响潜伏期等眼震参数，即使第1次检查时不明显，第2次检查也可能会观察到明显的眼震和眩晕。3难治性BPPV：难治性BPPV指BPPV发生后经过3个月治疗仍然反复发作。但实际工作中对于这一情况的诊断标准要宽一些，一般病程超过2周基本上就列入难治之列。难治性BPPV归纳起来有下述情况：(1)继发性BPPV，尤其在前庭神经(元)炎后并发的BPPV(突发性聋并发的BPPV一般不难治疗)；(2)水平半规管BPPV的背地性水平眼震类型，其治疗难度高于向地性眼震的类型；(3)上半规管BPPV诊断有时有难度，复位的次数可能也要多于其他类型的BPPV；(4)多个半规管受累是难治的另一可能原因，究其原因可能是评价不全面，忽略了并存的其他半规管内的耳石。4多个半规管受累在诊断时需要仔细分析多个半规管受累时会出现不同类型眼震叠加在一起的现象，了解这些情况也是正确诊断的前提。鉴于此，在诊治中可使用辅助设备进行眼震记录，以备检查结束后回放分析。5如果BPPV复位后症状迁延，应关注下列问题并进行积极干预：(1)BPPV并发其他疾病，如突发性聋、前庭神经(元)炎、梅尼埃病或多个半规管受累及；(2)BPPV并发前庭系统外的疾病，如后颅窝肿瘤；(3)精神心理评价与干预；(4)前庭康复的应用，尤其对有明确前庭损伤的患者；(5)类似BPPV，但不是BPPV，如前庭阵发症、前庭性偏头痛等。梅尼埃病 梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，并且存在一定的家族遗传性倾向。典型的临床症状包括：发作性眩晕、波动性听力损失、耳鸣和/或耳胀满感。需要注意的是，内淋巴积水仅是此病的主要病理过程，而不是梅尼埃病独有的病理变化；而且要注意排除其他疾病引起的眩晕。2015年Bárány学会发布了新版梅尼埃病的诊断和治疗指南，我国的新版指南也在修订完善中。诊疗要点如下。1各研究报道的梅尼埃病发病率差异较大其原因可能与其病程多变、早期症状不典型或者早期诊断相对困难有关。临床上，梅尼埃病的诊断主要依靠病史和体格检查，其四大典型临床症状可以先后出现或存在交叉重叠，早期多不会同时出现。2梅尼埃病的诊断目前属于临床症状诊断范畴包括确定诊断和可疑诊断两个层面，其他实验室检查可作为鉴别诊断的重要补充。对于可疑诊断一定注意随访跟踪和指导。确定诊断的标准为：(1)发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20 min至12 h，常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失；(2)有波动性听力损失，早期多为低频听力损失且逐渐加重，至少有1次纯音测听为感音神经性听力损失；(3)伴有耳鸣和/或耳胀满感；(4)排除其他疾病引起的眩晕。不符合上述标准则为可疑梅尼埃病诊断，包括：(1)仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失伴耳鸣和耳胀满感；(2)发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20 min至24 h，听力正常；(3)波动性低频感音神经性听力损失，无明显眩晕发作。3梅尼埃病的合理治疗应该是一个综合