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建立城镇居民医疗保障制度的思考 论文关键词：全民医保城镇居民灵活就业 论文摘要：到XX年，我国将实现对世界卫生组织“人 人享有卫生保健”的承诺，使所有居民全部享有基本医疗 保障，即实现“全民医保”。就XX年的调查结果来看，有 45左右的城镇居民没有任何医疗保障，任务十分艰巨。若 将城镇社会群体划分为自我供养群体、家庭供养群体和社 会供养群体，可根据各类群体的不同特点，考虑细化建立 覆盖全体城镇居民基本医疗保障制度，不失可行途径。 一、建立城镇居民医疗保障制度的背景 建国以来，中国的医疗卫生保障体制建设取得了长足 进展，但总体看来覆盖面较小。《中共中央关于构建社会主 义和谐社会若干重大问题的决定》提出了卫生事业改革发 展的基本原则、重大举措和目标任务，旨在建设覆盖城乡 居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、 价廉的公共卫生和基本医疗服务。国家发改委下发的《医 药行业‘十一五”发展指导意见》中提出了新的卫生体制 改革目标：到XX年，实现我国对世界卫生组织“人人享有 卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障。 在此背景下，城镇居民应当全部纳入基本医疗保障体 系。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经建立，但一些 非职工尚未纳入医疗保障体系。就城镇而言，完善现有社 会医疗保险制度，就是要设法覆盖目前没有覆盖的人群， 建立覆盖全体城镇居民的基本医疗保障制度。 二、建立城镇居民医疗保障制度的路径 以主要收入（生活）来源渠道为依据，将城镇社会群体 划分为三大类：自我供养群体、家庭供养群体和社会供养 群体。根据各类人群的不同特点，建立相应的医疗保障制 度，是实现城镇“全民医保”的路径选择。 （一）自我供养群体的医疗保障制度 自我供养群体主要指城市所有用人单位的所有从业人 员及退休职工，以及个体工商户等依赖自己的经济收入为 生活来源的群体。这一群体正是当前城镇职工基本医疗保 险的主要保障对象。但城镇职工医疗保险体系主要覆盖了 有正式用工单位的从业人员，由于个人及单位参保意识不 强、征缴渠道不明确等多种原因，灵活就业群体的医疗保 障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保险体系之外，其 中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。只有将 这部分人员纳入到医疗保险体系之中，才能真正实现“就 业人员医保”，这是整个“全民医保”进程的第一步。 1、灵活就业人员的界定 灵活就业（Flexib leEmployme nt）,是指在劳动时间、 收入报酬、工作场地、保险福利、劳动关系等方面不同于 建立在工业化和现代工厂基础上的传统主流就业方式的各 种就业形式的总称。我国灵活就业人员主要由农民工、城 市国有企业的下岗失业人员、城镇集体企业的失业人员、 国有企业的离岗人员等构成，另外，还包括部分临时性就 业和阶段性就业的家庭妇女。灵活就业人员在缓解我国下 岗失业人员再就业、促进劳动力结构调整、推进我国城镇 化进程、转移农村剩余劳动力和增加农民收入方面发挥了 举足轻重的作用。因此，为灵活就业人员提供医疗保障既 是对其所作贡献的认可，也是国家承担应尽责任的体现。 2、灵活就业人员的医保路径 灵活就业人员的最大特点是：劳动关系不稳定，劳动 组织松散，流动性强。有的虽然属于雇佣关系，但基本上 不签订劳动合同，劳动关系随时可能中止。因此，雇主出 于逐利意识不愿意为灵活就业人员缴纳社会保险费，该群 体因为劳动合同的缺失也无法通过法律途径要求其承担责 任；或者灵人员没有固定的雇主，雇主更换一次，医疗保 险转移一次，两次保险的衔接过程可能存在空白保障期。 由此，灵活就业人员的医疗保险制度的建立不能依赖于雇 主，建议采取个人参保形式，其医疗保险政策可参照个体 工商户执行。 （二）家庭供养群体的医疗保障制度 家庭供养群体包括三种人员，一是婴幼儿、学龄前儿 童，大、中小学在校学生等受抚养群体；二是无工作的成 年家庭成员，其生活来源依赖其他家庭成员；三是年老的、 没有正式生活来源的、由家庭成员赡养的群体。可以说， 这个群体人员没有自己的生活来源，生活起居依靠家庭供 养。在没有医疗保障的情况下，这一群体的医疗支出主要 依靠家庭成员负担。因此，可以考虑将这种支出渠道以制 度的形式予以确定，应将家庭供养群体的医疗保障体系建 立在自我供养群体的医疗保障体系基础之上并融合其中， 从“就业人员医保”迈向“全家医保”。 据测算，目前城镇家庭供养群体约2. 2亿人，从业人 数2. 56亿，人均家庭负担只有0. 9人；按目前城镇医疗 费用总开支3415. 6亿元计算，城镇人均医疗消费约为 656. 8元，乘以从业人员人均负担0. 9人，即从业人员每 人年均需多缴纳医疗保险费591. 2元。总体看负担并不很 重。如果国家财政能分担1/3到2 / 3,从业人员人均负担 就会更轻些。 1、嵌入性分析