1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读课件.ppt

DEFUSE 3 研究：6-16h时间窗，机械取栓预后更佳 RR=2.67 95%CI：1.6-4.48 P0.0001 P0.001 机械取栓的90天功能结局更优 患者比例 P=0.75 P=0.05 P=0.18 机械取栓降低全因死亡，且不增加 sICH及严重不良事件风险 DEFUSE 3研究通过RAPID自动化后处理软件筛选存在缺血半暗带（低灌注体积/梗死核心 1.8，直接差值≥15 ml），且最大梗死核心≤70 ml距最后正常时间6-16小时的大血管闭塞患者。 Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. 机械取栓 精品 考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓 对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓 对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h 6-24h行机械取栓患者应严格参照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的纳入标准 急诊处理 静脉溶栓 符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓 既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确 首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见 机械取栓 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗 急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天 不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗 对 GP IIb/IIIa 拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱 抗栓治疗 精品 特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗 当存在伴发疾病，已知抗栓治疗在未使用阿替普酶时可提供实质性获益，或者不使用该治疗会造成极大风险时，或可考虑阿替普酶静脉溶栓后 24 小时内使用。 对于发病时间 24～48 h 的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，口服阿司匹林通常需要延迟到 24 h 后。（除去了“起始剂量 325 mg”的限定） 阿替普酶静脉溶栓后 24 小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. Jeong HG, et al. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):996-1002. 韩国回顾性研究显示，静脉溶栓或EVT后24h内启动抗血小板或抗凝治疗，较24h启动，不增加出血风险。起始治疗的时机应个体化，权衡获益和风险 所有患者 任何出血 症状性出血 3个月mRS 0-1 3个月mRS 0-2 支持24h内抗栓 支持24h后抗栓 支持24h后抗栓 支持24h内抗栓 支持24h内抗栓 支持24h后抗栓 事后分析 任何出血 症状性出血 3个月mRS 0-1 3个月mRS 0-2 支持24h后抗栓 支持24h内抗栓 支持24h内抗栓 支持24h后抗栓 抗栓治疗 精品 推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天 对于轻型卒中患者的二级预防，发病 24 小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续 21 天，对降低90天内卒中复发有效 IIb B-NR 新推荐 P=0.73 中重度出血发生率 90天无卒中生存率 CHANCE 是在中国进行的一项多中心、随机、双盲、对照研究，纳入 5170 例发病 24 小时内的急性轻型缺血性卒中或高危 TIA 患者【TIA（ABCD2 评分≥4）和轻型卒中患者(NIHSS≤3)】，随机分别接受氯吡格雷（300 mg 负荷剂量， 75 mg/d 维持剂量）+ 阿司匹林（75 mg/d， 21 天后停用）或阿司匹林（75mg/d）单药治疗，随访 90 天。结果显示，氯吡格雷 + 阿司匹林较单用阿司匹林显著降低 90 天卒中发生率。两组中重度出血方面无显著差异。 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. Wang Y, et al. N Engl J Med, 2013, 369(1): 11-19. 抗栓治疗 精品 不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗 不推荐替格瑞洛（相较阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。 III: 无获益 B-R 新推荐 主要终点：卒中、心梗或死亡 对于急性缺血性卒中或TIA患者，替格瑞洛降低90天主要终点的疗效不优于阿司匹林，P=0.07 替格瑞洛组更多患者因不良反应停药。呼吸困难和出血事件是造成差异的最主要原因 替格瑞洛 阿司匹林 不良反应导致的停药 9.7% 7.1% 呼吸困难 1.4% 0.