房颤室率控制目标及常用药物2018710.ppt

房颤室率控制目标及常用药物 大连医科大学附属第一医院急诊ICU 王晓雨 房颤治疗目标 缓解症状 保护心功能 预防栓塞 治疗方式包括 室率控制 节律控制（药物和非药物治疗） 抗栓治疗 室率控制的作用是改善和消除症状，改善血流动力学，预防心功能衰竭以及减轻心血管不良事件风险。 室率控制和抗栓治疗应贯穿房颤治疗全过程。 1. AFFIRM研究 AFFIRM研究共入选4060例年龄65岁伴高卒中和死亡风险的房颤患者，随机分成节律控制组和室率控制组。结果显示，一级终点事件死亡率上，两组间无统计学差异（352 vs. 306，P=0.08），见图1。 次级复合终点（包括死亡、致残性卒中、致残性缺血性脑病、主要出血事件和心脏骤停等）无统计学差异，但节律控制组在尖端扭转性室速、无脉性电活动、心动过缓、其他心律失常以及再住院等方面比室率控制组明显增多，且有统计学差异。 2. AF-CHF研究 AF-CHF研究共入选了1376例左室射血分数（LVEF）≤35%的房颤患者，随机分入节律控制组和室率控制组。节律控制组除了接受规范心衰治疗，主要使用盐酸胺碘酮和β受体阻滞剂，室率控制组主要使用β受体阻滞剂和地高辛。平均随访37个月。 结果显示，节律控制组心血管死亡数182例（27%），室率控制组心血管死亡数175例（25%），两组间无统计学差异，见图2。 次级终点事件方面，节律控制组和室率控制组分别在其他原因死亡（32% vs. 33%），卒中（3% vs.4%），心衰恶化（28% vs. 31%）以及上述原因引起的死亡率方面（43% vs. 45%）无统计学差异，见图3。 3. ORBIT-AF 注册研究 ORBIT-AF 注册研究共纳入6988名房颤患者，包括初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤，排除永久性房颤），比较节律控制和室率控制对改善房颤患者临床预后的情况。结果显示，节律控制并不优于室率控制，但节律控制组心血管住院事件较多，见表1。 4. 荟萃分析 一项纳入8个随机对照试验的荟萃分析，共比较7449例数节律控制和室率控制组的数据，认为两者在全因死亡率上无统计学差异，见图4。 总之，房颤的室率控制与节律控制相辅相成，采用哪种方式更多是基于患者症状和个体条件进行决策。 1. 急诊室率控制 目前尚无室率控制最佳类型和强度的有力证据。张旭敏教授结合经验指出，对急诊患者应评估心率增加的原因，如感染、贫血、内分泌失衡和肺栓塞，具体流程见图5。 2. 长期药物控制 RACE II评估了宽松室率控制与严格室率控制对房颤患者预后的影响，随访3年，两组的主要复合终点包括心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常发生率均差异无统计学意义，见图6。 提示:宽松室率控制不劣于严格室率控制。 3. 房颤的室率控制 房颤的室率控制方式，见图7。 研究发现，与安慰剂相比，β受体阻滞剂未能降低全因死亡率（HR 0.97； 95% CI 0.83~1.14； P= 0.73），而窦性心律患者有明确获益（HR 0.73；95% CI 0.67~0.80；P＜0.001），见图8。 1. β受体阻滞剂 一篇纳入10项随机对照研究的荟萃分析，共入选了18254例心衰患者，其中13946例（76%）基线心律为窦性心律，3066例（17%）基线心律为房颤心律。 进一步分析发现，β受体阻滞剂对房颤合并心衰人群在减少心血管住院率方面无明显获益，但能显著降低窦性心律合心衰人群的住院率，见图9。 图9 总之，β受体阻滞剂可有效降低静息心率，能更好控制运动心率，观察性研究发现其对紧急室率控制优于地高辛。 尽管在射血分数下降的心衰（HFrEF）患者中尚无预后获益，考虑到其有效性和安全性，仍可首选β受体阻滞剂控制室率。 2. 非二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效控制房颤室率，其中，维拉帕米较地尔硫卓可能更有效，可用于合并有慢性阻塞性肺疾病患者无法使用β受体阻滞剂或者心肌肥厚的房颤患者。注意非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力作用可能加重心衰症状，对心衰患者预后无明显获益，应避免用于合并有HFrEF的房颤患者。 一项入选了60名LVEF正常的阵发性房颤患者的试验，观察不同室率控制药物对运动能力和脑钠肽（BNP）等的影响情况。 研究发现，维拉帕米较酒石酸美托洛尔和卡维地洛对患者活动能力影响小，活动前和BNP水平更低，见图10。 图10 3. 洋地黄类 洋地黄类药物可增加迷走神经张力，阻滞房室交界区，减慢心率，但是其阻滞作用逊于β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于单用β受体阻滞剂不能控制室率，或心衰失代偿不能应用β受体阻滞剂或不能加量的患者。因洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量比较接近，使用中应密切关注安全性问题。 （1）DIG研究 DIG多中心前瞻性随机对照研究，将LVEF＜45%患者