房颤治疗策略选择-程爱娟.ppt

房颤治疗策略选择 阵发性房颤：发作后7 d内能够自行或干预后终止的房颤，其发作频率不固定。 持续性房颤：持续时间超过7 d的房颤。 长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。 永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律(窦律)的一种房颤类型 相关概念 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。 非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤。 相关概念 AF 病因 节律控制 抗凝 心率控制 目前的治疗策略 目前的治疗策略 症状控制 栓塞预防 治疗目的 治疗手段 药物控制，消融，起搏 药物治疗 华法林 新型口服抗凝药 手术治疗 左心耳切除 左心耳封堵 节律控制 优点 缺点 症状和生活质量改善 心功能改善 预防房颤进展 预防血栓 维持困难 药物副作用 焦虑 抑郁 节律控制 （心房颤动电复律与药物复律比较 ） 1年维持率30-50% 普罗帕酮 70 mg, 缓慢静脉注射( 5 - 10 min) 如无效, 10 - 20 min 后可再追加 35 - 70 mg 伊布 利 特 1 mg, 缓 慢 静 脉 注 射 ( 5 min) 10 ~20 min后可再追加 1 mg, 大约 1 h 起效 节律控制（药物转复） 无器质性心脏病或无心功能不良 无论有无器质性心脏病及心功能不良 均可使用胺碘酮 0.15 g 超过 10 min 静脉注射。 1 mg / min 维持 6 h；0.5 mg / min 维持 18 h 或口服  发作小于48小时 2012年ESC、CSPE、ACCF / AHA / HRS：症状性阵发性房颤,不伴或仅伴轻微心脏结构异常,对至少一种抗心律失常药物治疗无效列为导管消融的适应证 2014年AHA / ACC / HRS ：对有症状的阵发性房颤患者,权衡药物与导管消融风险及疗效后,导管消融可作为一线治疗 适应症逐渐放宽 节律控制（导管消融） 节律控制（导管消融） 射频消融 冰冻消融 MINERVA 研究显示在慢快综合征患者中,抗心动过速起搏能延迟房颤的进展 抗心动过速起搏的有效性是永久性和持续性房颤减少的独立预测因子 节律控制（起搏治疗） 迷宫手术 迷宫Ⅲ型手术15 年的成功率在 80% - 95% ； 术后远期心房功能恢复超过 90% 节律控制（外科手术） 缓解症状 ①心悸 ②心肌缺血（尤其老年人） 降低心动过速性心肌病风险  心室率控制 药物控制心室率的成功率在 80% 左右 充分的心室率控制可使 LVEF 明显增加 心室率控制 β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之 两种治疗预后没有显著性差别 循证医学基础上针对患者个体化治疗 节律控制心室率控制 年轻患者 无器质性心脏病 药物控制不佳，症状明显 可疑心动过速心肌病 高龄、器质性心脏病 结构改变、永久性房颤 个性化治疗 左房血流减慢→凝血因子、红细胞、血小板聚集→血液粘稠度增高 血液形成涡流→心房内壁细胞损伤 启动凝血系统 抗栓治疗（血栓形成病生学） 房颤持续 48 h 即可形成左心房附壁血栓 左心耳是最常见的血栓附着部位  持续性房颤患者恢复窦律后，左房机械功能的恢复至少需 4 周 复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险 抗栓治疗（血栓栓塞危险评估 ） CHA2DS2-VASc 评分系统 评分≥2 应进行抗凝治疗  抗栓治疗 2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南 CHA2DS2-VAS≥2（男）≥3分（女）存在明显临床获益（I，A） CHA2DS2-VAS=1（男）=2分（女） 综合考虑+患者意愿（IIa, B） CHA2DS2-VAS=0（男）=1分（女）不推荐阿司匹林和OAC 中重度二狭和机械瓣置换 华法林 适用于NOAC，优选NOAC而非华法林 NOAC：新型口服抗凝剂 除了性别 那就是2 当房颤持续时间 48 h 根据栓塞风险复律前可或不抗凝 复律后根据评分决定是否长期抗凝 当房颤持续时间不明或≥48 h 华法林抗凝 INR 达标3 周后复律，3 周之前不用转复药物 行经食管超声心动图( TEE) 检查, 如无心房血栓, 抗凝后可进行复律 复律后肝素和华法林合用, 直到INR≥2.0停用肝素,华法林抗凝治疗4周 抗栓治疗（房颤复律） 经皮左心耳封堵 外科封闭/ 切除左心耳 抗栓治疗（非药物治疗） HOT！ 经皮左心耳封堵 抗栓治疗（非药物治疗） 适应征： CHA2DS2-VASC 评分≥2 ①不适合长期口服抗凝者; ②服用华法林,INR 达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者;③HAS-BLED 评分≥3 分