中国渔业互保协会理赔质量考核指标暂行办法.docVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件3 中国渔业互保协会理赔质量考核暂行办法 第一章 总则 第一条 为提升渔业互助保险理赔服务质量，强化理赔监督管理，规范理赔业务操作，切实维护会员或被保险人的合法权益，结合本会实际，制定本办法。 第二条 理赔质量考核是指通过赔案审核、数据统计、分析研究等方法，对渔保机构的理赔服务质量进行综合考评。 第三条 渔保机构应通过理赔质量考核，不断提高服务能力，创新服务举措，改善服务质量。 第二章 考核原则 第四条 理赔质量考核应遵循以下原则： 一、公正性原则。考核以数据和事实为基础，以法律法规、监管要求为准则，客观公正，公平公开，实事求是。 二、重要性原则。考核以保护会员或被保险人合法权益为根本目标，考核内容应涵盖理赔业务的全过程。 三、科学性原则。考核应根据实践发展不断调整和完善，通过考核工作促进渔保机构提高理赔服务水平。 第三章 考核指标 第五条 本办法涉及的理赔业务工作包括：报立案、调查勘验、收集材料、理算结案、支付款和投诉处理等环节。 第六条 理赔质量考核指标体系主要包括报案率、结案率和平均结案周期等理赔效率类指标，一审通过率、投诉率等理赔管理类指标，以及赔付率、案均赔款等理赔成本类指标。 一、指标内容 中国渔业互保协会理赔质量考核指标内容 序号 考核指标 考核层面 检查形式 1 赔付率 理赔成本 数据检查 2 案均赔款 3 报案率 理赔效率 4 平均理赔周期 5 万元以下赔案平均理赔周期 6 一审通过率 理赔管理 审核检查 7 材料规范率 8 未决案件数 9 客户投诉数(率) 10 赔款退回率 11 办事处案均处理周期 12 经办机构案均处理周期 二、指标说明 （一）赔付率指一定统计期间赔款支出与保费收入的比值。用公式表示为：赔付率=（赔款支出÷保费收入）×100%，此值能反映渔保机构的互保业务效益情况。 （二）案均赔款是指一定统计期间内赔款支出与赔案起数的比值。此值能反映统计地区每案赔款额的平均数值。 （三）报案率是指在统计时间内，已报送《中国渔业互保协会报案登记表》或已通过理赔模块进行报立案的赔案起数与当期处理总赔案数的比值。此值反映渔保机构是否严格按条款约定和理赔工作规则的规定进行报立案操作。 （四）平均理赔周期是指从立案勘查开始至案件结案止的平均理赔所需时间周期。此值反映在统计时间内，处理赔案所需花费的平均时间周期。 （五）万元以下赔案平均理赔周期是指赔款金额10000元（含）以下赔案平均理赔所需时间周期。此值反映在统计时间内，渔保机构处理小额赔案所需花费的平均时间周期。 （六）一审通过率是指审核无异议的赔案与总赔案数的比值。此值反映在统计时间内，渔保机构处理赔案的准确性。 （七）材料规范率是指报送的理赔材料是否符合条款约定和理赔工作规则的要求。此值反映渔保机构报送材料的规范性。 （八）未决案件数是指统计时间内已经发生损失并已立案，但尚未处理或已经处理尚未最后确定赔偿金额，也未办理赔款支付手续的赔案。 （九）客户投诉数（率）是指统计时间内，协会接到会员或被保险人反映有关理赔操作投诉或通过法律诉讼解决的案件数与总赔案数的比例值。此值反映渔保机构理赔服务的质量。 （十）赔款退回率是指因会员、被保险人或受益人提供银行转账信息采集表填写有误，导致赔款被退回的赔案数与总赔案数的比值。此值反映在赔款支付环节存在的退汇的概率。 （十一）办事处案均处理周期是指案均从省办事处接到经办机构上报理赔材料起，到签署审核意见后报送到协会止所花费的时间周期。此值反映省办事处审核赔案的平均花费时间周期。 （十二）经办机构案均处理周期是指案均从渔保机构立案勘查开始到签署理赔意见止所花费的时间周期。此值反映经办机构处理赔案的平均花费时间周期。 第四章 考核方法 第七条 根据各地理赔案件处理情况，结合理赔质量考核指标的统计分析，由中国渔业互保协会理赔部负责以省（市、区）办事处为单位统计相关数据。 第八条 原则上以每半年为一个考核周期，包括半年和全年考核；半年考核在7月份，全年考核在次年的2月份。 第九条 中国渔业互保协会理赔部负责在考核结束后，将考核结果以文件形式在行业内部进行通报；并将考核情况纳入年度渔业互保工作先进单位和先进个人的评选条件。 第十条 本办法中规定的考核指标和考核办法应根据渔业互助保险事业的发展情况适当调整，不断完善。 第十一条 本办法自下发之日起施行，由中国渔业互保协会负责解释和修订。