少量排出事业者登録申请书-対马.DOC

様式第１１号（第１０条関係） 少量排出事業者登録申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 　　対　馬　市　長　　様 　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　住所（又は所在地） 氏名（又は名称、法人にあっては代表者の氏名） 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　 対馬市廃棄物の処理及び清掃に関する規則第１０条第１項の規定により、少量排出事業者として登録を受けたいので申請します。 一般廃棄物を排出する事務所（又は事業所）の名称及び所在地等 名称 所在地 廃棄物処理の責任者（又は担当者）の氏名等 氏名　　　　　　　　　　　　　役職等 市の収集、運搬及び処分を受けようとする一般廃棄物の主な内容 一般廃棄物の１回当たりの排出量 対馬市指定ごみ袋大（４０????）相当分　　 袋（２袋限度） 一般廃棄物の排出場所及び排出方法 排出場所：対馬市 既設 ? 新設 排出場所使用の承諾日 　年　　月　　日 承諾者（代表者）氏名及び連絡先 排出方法：ステーション 、その他( ) 収集開始希望日 　 年　　月　　日から（　　　　） 備考 ※事務処理欄 登録番号　第　　　　号 様式第１１号（第１０条関係） 少量排出事業者登録申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２６年　３月　５日 　対馬市長　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　住所（又は所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　対馬市厳原町国分１４４１番地 氏名（又は名称、法人にあっては代表者の氏名） （有）対馬商事 代表取締役　対馬　太郎 印 　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　５３－６１１１ 　 対馬市廃棄物の処理及び清掃に関する規則第１０条第１項の規定により、少量排出事業者として登録を受けたいので申請します。 一般廃棄物を排出する事務所（又は事業所）の名称及び所在地等 名　称　（有）対馬商事 所在地　対馬市厳原町国分１４４１番地 廃棄物処理の責任者（又は担当者）の氏名等 氏名　対馬　次郎　　　役職等　経理課主任 市の収集、運搬及び処分を受けようとする一般廃棄物の主な内容 ○可燃ごみ ○空き缶、空き瓶　等 一般廃棄物の１回当たりの排出量 対馬市指定ごみ袋大（４０????）相当分　２ 袋（２袋限度） 一般廃棄物の排出場所及び排出方法 排出場所：厳原町国分（対馬市役所前） 既設 ? 新設 排出場所使用の承諾日 年　　月　　日 承諾者（代表者）氏名及び連絡先 排出方法：ステーション 、その他( ) 収集開始希望日 　 ２６年　４月　１日から（　　　　） 備考 ※事務処理欄 登録番号　第　　　　号