安徽立医院临床新技术新项目管理办法-四川人民医院.DOCVIP

四川省医学科学院·四川省人民医院 高技术申报表 高技术项目名称 申 请 科 室 协 作 科 室 项 目 负 责 人 联系电话 电 子 邮 箱 说明： 1、根据《四川省医学科学院·四川省人民医院高新技术管理办法》）的要求，各科室新开展高技术项目前都应填报本表报科技部。 2、申请者所属科室在高技术项目申报前要组织相关专家对项目进行论证，对该项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及风险处理预案等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。 3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交科技部。科技部根据申请项目情况组织院科技、伦理委员会对新技术、新项目集中论证，交院办会讨论。 4、经院办公会讨论通过的项目，由科技部下发批准开展的通知，列为当年高技术项目。 5、项目结题，可参加高新技术项目评奖。 项目受理编号（科技部填写）： 立项编号（科技部填写） 一、项目背景、国内（省内、外）开展情况 二、是否列入医保、是否已有收费编码（请于医保办、物价管理办公室查询，注明收费编码及价格）） 三、所申请的技术是否医院获得准入、所需试剂和设备是否获证 四、对医院业务发展的作用（针对对象的基本来源量，预计目前能实施的对象量 五、预期的经济效益、社会效益 1、必需经费（必需的医用设备及耗材、试剂、进修学习、动物实验动物、病人补偿费、新增医疗服务项目评审费4000元。） 编号 项目 具体设备、试剂，等 费用（万元） 1 2 3 合计 2、预期的经济收益（应注明预期的经济收益总额，该数据将作为结题考核指标之一） 3、成本效益分析 4、社会效益 六、项目的实施 （一）项目具体的操作流程（包括：实施对象的选择、详细的操作步骤等）。 （二）技术关键（请注明操作中可能出现的困难及处理方式）。 （三）制定该项技术的风险处理预案及损害处理预案。 （四）制定该项技术的知情同意书。 （五）该项技术的随访方案。 七、进度、目标（请按年度制定目标计划，包括完成病例数、经济收益及成本回收、论文、学术交流及成果推广等内容。其中，能提供详细病案资料的完成病例数、经济收益金额、论文将作为年终检查及项目结题考核的重要指标） 时间 内容 ～ ～ ～ ～ 八、项目组成员 序号 姓 名 职 称 专 业 何时去何单位学习过此项技术 在本项目中的分 工 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 项目合作科室成员 序号 姓 名 职 称 专 业 何时去何单位学习过此项技术 在本项目中的分 工 联系电话 1 2 3 九、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于二人） 序号 姓 名 职 称 专 业 签 名 1 2 3 4 5 十、科室讨论意见： 1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√） □该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件； □该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性； 其它（具体写明）： 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√） □申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展； □申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成； □申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成； 其它（具体写明）： 3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√） □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当； □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当； □其它（具体写明）： □ 4、其它需要说明的问题（请具体写明） 讨论