关于甲状腺结节的规范化诊治医学课件.pptVIP

五 诊断 手术术中再根据冷冻切片判断良、恶性。基层医院超声检查如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射线暴露史；②甲状腺癌家族史；③甲状腺结节生长较快；④有声音嘶哑；⑤同侧淋巴结肿大；⑥男性单发实性结节；⑦年龄（岁）≥45或＜15；⑧肿块直径＞4cm⑨结节硬；⑩周围粘连，活动度较差等。 五 诊断 甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。但是多数医院甲状腺超声诊断并不区分良、恶性，那么外科医师可以根据超声检查的描述来判断。 诊断良性占位病变的依据为： ①多发病灶； ②病灶周边有完整的“晕环” ③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀； ④有粗大钙化影像； ⑤血流不丰富且以周边血流为主。 诊断 诊断恶性占位病变的依据为： ①单发结节； ②病灶形态欠规则，边界欠清晰； ③内部不均匀低回声； ④细沙粒样钙化； ⑤血流丰富，且以内部血流为主； ⑥颈部淋巴结转移性肿大。 对于甲状腺结节良恶性的筛查，《指南》中明确建议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查考虑结节良性可能性较大，可建议3～6 个月后复查。 甲状腺良性结节具备以下条件时可以选择手术治疗 （1）出现与结节明显相关的局部压迫症状； （2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者； （3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内； （4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素； （5）病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。 治疗原则 ⑴具有明显结节的病人原则上都应该手术切除。 因为： ①已形成之胶体结节无法恢复原来的组织形态，应予手术切除，否则其结节继续增大，周围正常之甲状腺组织被挤压，逐渐缩小以致出现血管闭塞、坏死，最终影响甲状腺功能； ②肿物增大后手术不如及早手术好，手术操作容易，手术并发症少； ③甲状腺结节光凭查体及影像学的诊断是不能完全确定其良性或恶性的，因为分化好的乳头状腺癌及滤泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理检查确诊 治疗原则 ⑵应选择多大的结节手术尚无定论，凡查体能触到的1.0cm以上的结节都应手术切除术中一并摘除查体时触不到的结节，术后服甲状腺素片，抑制TSH，以促使腺体内处于可逆性阶段的病变恢复正常。 手术方式选择 具体手术方式，各家意见不一 （1）病变限于一侧的不论病变范围，均行一侧腺叶切除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺肿是多发性病变，虽然手术探查一侧腺叶有结节，多数另一侧也有结节，只是病变小，不易触及，切除一侧腺叶后另一侧腺叶内的结节隔一段时间会明显增大，按以上理由应再做对侧腺叶切除，势必造成因良性病变做了甲状腺全切除，给病人造成的痛苦。 手术方式选择 （2）双侧甲状腺均有结节，行双侧甲状腺叶部分切除术，但常常是不能切除甲状腺内的所有结节，以后结节增大还需手术，因上次手术切除范围较大，瘢痕粘连较多，喉返神经损伤的机会也会较多，故对于此类疾病一般行双侧次全切除术，这种方式目前国内最流行。 （3）单纯结节摘除术。术中将可疑之结节送冰冻切片检查，恶性则行腺叶切除，良性则将腺内可触及之结节全部摘除。 甲状腺癌手术 对于甲状腺癌，首先要解决的问题是如何确定手术方式。第三版指南依据循证资料，提出在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时便应该进行双叶甲状腺全切除术：①结节较大，大于4cm；②细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；③细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；④有甲状腺癌家族史；⑤有外照射史或辐射照射史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。 手术 但是ATA也提出对于同时具有以下6项条件的患者也可以采取甲状腺单侧腺叶切除术：①结节小于1cm；②低危等级；③单发结节；④没有向腺叶外的侵润；⑤没有外照射史或辐射照射史；⑥无颈部淋巴结转移（A级）。 手术 在手术时，不仅要决定如何切除甲状腺，还要决定是否进行淋巴结清扫。ATA指出若活检已经证实有淋巴结转移或有淋巴结明显增大，应该进行手术清扫，尤其是对VI区的淋巴结（B级）。VI区的上界是舌骨、下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于VI区。对于甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移是经常发生的，有研究发现，随着原发灶体积的增大，淋巴结转移的发生率也会升高。因此，虽然没有淋巴结增大，但是对于甲状腺内的原发灶是T3期或T4期时，也应该进行预防性的淋巴结手术清扫（C级）。 2018 * * * * 甲状