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宝鸡市特困教师资助申请表 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 任教时间 职称 所在学校 担任工作及职务 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 联系电话 人口总数 家庭住址 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A 农业 B 非农业 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 病人姓名 大病名称 治疗总费用 个人承担 费用 申 请 资 助 理 由 申请人签名： 年 月 日 学 校 初 审 意 见 负责人签名： 公 章 年 月 日 县（区） 教育局 评 审 意 见 负责人签名： 公 章 年 月 日 市教育局审定意见 负责人签名： 公 章 年 月 日 填表说明： 1．本表由申请教师本人（或家属）填写后上报所在学校初审，学校初审通过后报县（区）教育局评审； 2．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息； 3．“申请资助理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况； 4．“学校初审意见”和“县（区）教育局评审意见”两栏填写应尽可能详细，校长和教育局负责人须分别签名，并加盖公章； 5.此表一式三份，学校、县（区）学生资助中心、市学生资助中心分别留存一份。 附件2