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第十一章 传染病infectious diseases;【传染病 】 ;;第一节 结核病TUBERCULOSIS ; 近年发病率呈上升的趋势 300万死亡人数/年 占人口死亡率6% 中国：世界第二 ;【病因】;【发病机理】;抗原处理和递呈 T细胞激活 释放细胞因子（IFN-g） 直接杀伤作用（CTL）; 变态反应;结核杆菌感染3周后的反应; 基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。 凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。约在48～72小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。 ; 结核病基本病变与机体免疫状态 病 变 特征 渗出为主 低 较强 多 强 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死;;好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜。 渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。;２、以增生为主的病变： 当细菌量少，毒力较低或人体免役反应较强时，则发生 以增生为住的变化，形成结核结节。 镜下：由上皮样细胞、朗汗斯巨细胞、外周集聚的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞构成。典型结节中央有干酪样坏死。;结核结节;Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。 ;结核结节; 肉眼：多个结核结节时可见，为灰白色，粟粒大小，境界清楚的病灶。结节内干酪样坏死多时呈现淡黄色;３、以坏死为主的病变;;;;三、转归;云雾状阴影;纤维化，包裹钙化: 较大渗出性病变及较小的干酪样坏死可通过机化、 纤维化而愈合。 较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则可发生纤 维性包裹 包裹中央的干酪样坏死可有钙盐沉积而钙化。 ;X线：纤维化为边缘清楚、密度增高的条索状阴影 钙化灶为密度极高、边缘清晰的阴影 临床称为硬结钙化期;2、转向恶化 ;液化播散： 干酪样坏死可液化，坏死物内有大量结核杆菌， 可排出，形成空洞。 X线在空洞区可出现透亮区，周围有深浅不一的 阴影，为播散病灶。 临床称为溶解播散期; ;;（一）原发性肺结核 primary pulmonary tuberculosis;【病理特征】;【原发综合征】 原发病灶 Ghon focus 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核;原发综合征 primary complex;X线：呈哑铃状阴影;【疾病转归】;粟粒性结核; 转归 98％愈合;（二）继发性肺结核 secondary pulmonary tuberculosis; 内源性再感染（为主） 结核杆菌从体内原有病灶播散至肺潜伏， 免疫力降低时发病 外源性再感染：细菌再次外界侵入;【病变特点】;【临床病理类型】;1.局灶型肺结核：----早期病变 【病理变化】 多位于右肺尖部,单个或多个结节状病灶 直径0.5-1cm，境界清楚，有纤维包裹 病变以增生为主，中央为干酪样坏死;局灶型肺结核; 患者多无自觉症状，属于非活动性结核病 X线检查示：肺尖部有单个或多个结节状病灶 结局：纤维化、包裹或钙化，少数发展为浸润型;2.浸润型肺结核： 多由局灶型肺结核发展而来 【病理特点】 以渗出为主，中央有干酪样坏死 X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影 患者常有低热、盗汗、疲乏、咳嗽症状 是临床上最常见的活动性继发性肺结核 ;浸润型肺结核 infiltrative PT; 如合理治疗可吸收、纤维化、钙化而愈合 继续发展渗出扩大，干酪样坏死增多 形成急性空洞、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 ;干酪样肺炎 caseous pneumonia;3.慢性纤维空洞型肺结核： 又称开放性肺结核。成人常见类型，继发性肺 结核的晚期类型，多由浸润型发展而来 【