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采矿权（地热）新立申请登记表 行政许可中心编号： 申报日期： 年 月 日 申请单位 申请单位 组织机构代码 单位注册地址 区（县） 道（路、街） 号 法人或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 单位经济类型 开户银行及帐号 地热井情况 地热井位置 区（县） X坐标 Y坐标 热储层 成井日期 井深(米) 成井温度(℃) 开采方式 □开采井 □回灌井 □开采井+回灌井 换热方式 □直接供暖 □间接供暖 □锅炉补水 年 开采 量 申 请 及 用 途 申请年开采指标 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 (万m3) 职工洗浴(人次/年) 游泳池（人次/年） 矿泉水生产（m3/年） 农业用水(m3) 生活用水（户数） 工业用水(m3) 温泉洗浴（人次/年） 其他（m3） 供热总面积 分类 居民住宅 m