卫生院慢病专干高血压糖尿病随访管控岗位职责.docxVIP

卫生院慢病专干高血压糖尿病随访管控岗位职责

一、总则

本岗位职责依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2023年版）》《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》及省市县卫生健康行政部门慢病管控相关要求制定，适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心专职从事高血压、糖尿病（以下简称“两病”）随访管控的工作人员，是慢病专干开展日常工作、绩效考核、责任追溯的核心依据。

二、服务对象核实与健康档案管理

1.服务对象梳理建档

每季度首月10日前完成辖区常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）中两病患者排查核实，确保18岁及以上原发性高血压患者、18岁及以上2型糖尿病患者全部纳入管理范畴，漏登率控制在5%以内。对新发现的患者，需在7个工作日内完成居民健康档案建立，档案内容需完整涵盖患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、常住地址、医保类型）、疾病确诊信息（确诊时间、确诊机构、分型、并发症史）、既往病史、家族病史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠）、用药情况、过敏史等核心字段，档案填写准确率≥95%，无缺项、漏项、逻辑错误。

2.档案动态更新维护

每次随访结束后24小时内将随访信息同步录入居民电子健康档案系统，确保档案数据与实际服务情况一致，每年至少完成1次档案信息全面复核，对患者联系方式变动、居住地址变更、并发症新增、用药方案调整等信息即时更新，档案动态更新率达