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卫生院医疗质量自查总结

为进一步落实《医疗质量管理办法》《基层医疗卫生机构医疗质量安全核心制度要点》要求，切实堵塞医疗服务漏洞、保障群众就医安全，我院于202X年12月10日-12月20日组织医疗质量管理委员会成员，对全年医疗质量全流程开展全覆盖自查，现将自查情况、存在问题及整改措施总结如下：

一、自查工作开展基础情况

本次自查由院长任组长，分管医疗的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药剂科、检验科、放射科、公卫科、财务科、后勤科负责人及各临床科室骨干共18人为成员，对照《乡镇卫生院医疗质量评价体系与考核标准（2022版）》制定12类47项自查清单，明确每项指标的核查方式、责任人员、判定标准，采取“台账查阅+现场实操考核+病历抽查+患者随访+模拟就诊”的方式开展核查。

本次自查共抽查运行病历87份、归档病历213份，处方1246张（其中门诊处方982张、住院处方264张），现场考核医护人员32人，访谈就诊患者及家属76人，模拟急诊、常规就诊、突发公共卫生事件处置场景共6次，核查各类设备台账、制度文件、登记记录共312份，覆盖医疗服务全流程、全岗位。

二、核心制度落实情况自查结果

（一）首诊负责制度

全年首诊患者共18742人次，本次抽查首诊登记本12本、首诊病例150份，首诊负责制度落实率为92.67%。其中11份病例存在首诊记录不规范问题：3份急诊首诊记录缺既往史明确描述，