急性冠脉综合征 (2).pptVIP

STEAMI溶栓与PCI选择 有PCI条件医院 无PCI条件医院 ≤3小时 直接PCI 转运1小时：溶栓 ≤12小时 直接PCI 转运≤1小时： 高危/65岁：转直接PCI 转运1小时： 非高危/非高龄：溶栓 12小时 血流动力学不稳：直接PCI 血流动力稳：择期一周PCI （1）适应证： ① 持续性胸痛30min; ② 相邻2个或3个以上导联ST段抬高 ③ 发病12h; ④ 年龄75岁。 75岁以上，12-24h，有症状ST段太高者也可考虑 （2）禁忌症：出血风险高者 * STEMI溶栓治疗 绝对禁忌证: 1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,3个月内发生过缺血性脑卒中( 3 h内急性缺血性脑卒中者例外) ; 2.恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤) ; 3.可疑主动脉夹层; 4.活动性出血或出血体质(月经除外) ; 5.3个月内的头面部严重损伤。 纤溶治疗的禁忌症 纤溶治疗的禁忌症 相对禁忌症 1.入院时严重且未控制的高血压或慢性控制差的高血压( 180 /110 mm Hg) ; 2.3个月以前发生过缺血性脑卒中; 3.3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏( 10 min) ; 4.活动性消化性溃疡或2～4周内发生过内脏出血; 5.近期( 2周)在不能压迫部位的大血管穿刺; 6.妊娠; 7.正在使用抗凝剂治疗; 1.?尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完； 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 STEMI溶栓治疗 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 经皮冠状动脉支架植入治疗 * 取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的 。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。 冠状动脉搭桥术 * * 冠状动脉搭桥术 出院后治疗 所谓的ABCDE方案： A：阿司匹林，ACEI/ARB和抗心绞痛； B：β受体阻滞剂和控制血压； C：降低胆固醇和戒烟； D：合理膳食和控制糖尿病； E：给于患者健康教育和指导适当的运动。 病例分析 患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸烟史。 主诉：间断胸痛1周，晕厥1次3小时。 查体：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齐。 心电图 病例分析 1.患者诊断？ 2.处理？ 病例分析 3.患者到达导管室后突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？ 病例分析 4. 心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞，紧急临时起搏器植入，并冠脉造影检查提示右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复。术后应重点观测内容？ 病例分析 5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm （起搏心律），无胸痛，术后12小时患者出现心率增快，血压90/60mmHg，稍感气促。 ——可能出现的情况？ 病例分析-答案 1.诊断：急性下壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 高血压病。 2.处理-一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制；患者教育； 病例分析-答案 2.处理-药物治疗： 波立维片 300-600mg po st! 阿司匹林片 300mg 嚼服！ 低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u ! IIb/IIIa (欣维林）10ml iv! 多巴胺针抗休克治疗。 他汀使用。 病例分析-答案 2.处理-再灌注治疗： 首选急诊PCI+临时起搏器植入 告知手术风险，签字同意。 次选溶栓治疗+临时起搏器植入 告知溶栓治疗及手术风险，签字同意。 病例分析-答案 3.突发神志不清：最大可能室颤，立即CPR及