银川加油加气站成品油零售企业经营资格燃气经营许可危险化学.DOC

银川市加油加气站成品油零售企业经营资格+燃气经营许可+危险化学品经营 许可申请表 企业名称（公章）_________________ 法 定 代 表 人 _________________ 填 表 日 期 _________________ 银川市行政审批服务局制　 填表说明 本表要求如实填写并用用计算机打印，一式两份，不得涂改。 二、本表中需要提供的材料均需提供原件及二份复印件(复印件须加盖申请企业或申请人印章)，原件审核后退回，复印件留存。 三、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 四、表中“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）、农村加油点。 五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 企业法定代表人声明 本人： （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《银川市成品油零售企业经营资 格+燃气经营许可+危险化学品经营许可证申请表》及附件材料的全部内容、数据是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担一切法律责任。 （签名） （公章） 年 月 日 企业（加油站、点）基本情况 企业名称 设立时间 统一社会信用代码 注册地址 邮政编码 法定代表人（负责人） 身份证号 联系电话 经办人 身份证号 联系电话 经济类型 □国有企业 　 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 　 □合资中方控股 □合资外方控股 经营方式 □自有自营　　　 　 □租赁经营　　 　　 □特许加盟　　 □委托管理 经营范围 主营： 兼营： 批准建站文号 批准时间 拟经营时间 出租方及特许 方企业名称 租赁及特许 合同期限 注册资金 总资产 开户银行及 帐号 从业人数 其中专业 技术人员 加油站及配套设施基本情况 加油站（点） 名　称 建站地址 位置分类 占地面积 　　　　　　　　　米2 罩棚面积 　　米2 加油机 台 加油枪 支 汽油罐 柴油罐 煤油罐 个 数 总容量(米3) 个 数 总容量(米3) 个 数 总容量(米3) 进油渠道 危险化学品经营许可基本情况 储存设施 地 址 产 权 □自有 □租赁 □承包 □其他 安全管理制度与岗位规程操作目录清单 燃气经营许可基本情况 企业在册职工总数 管理人员 人，占当年在职职工人数 % 有技术、经济职称人数 人 高级职称人数 人，中级职称人数 人 固定资产：原值 万元，净值 万元 储气能力 （万立方米、吨） 管网总 长度（m） 瓶装供应站数 气源 供气方式 燃气加气站数 消防意见书颁发时间 压力容器检测合格证发证时间 企业主要负责人情况 法定 代表人 姓名 性别 照 片 职称 职务 身份证号 学历 联系电话 经营 负责人 姓名 性别 照 片 职称 职务 身份证号 学历 联系电话 技术 负责人 姓名 性别 照 片 职称 职务 身份证号 学历 联系电话 安全 负责人 姓名 性别 照 片 职称 职务 身份证号 学历 联系电话 财务 负责人 姓名 性别 照 片 职称 职务 身份证号 学历 联系电话 审 查 审 批 情 况 企业申 报说明 法定代表人 (负责人)签字： 　单位盖章 年 月 日 市审批部门 初审意见 经办人：　　　　　处室负责人： 　　　单位盖章 年 月 日 商务厅 审核意见 经办人：　　 　 处室负责人： 　　 厅主管领导： 单位盖章 年 月 日 两县一市建设部门意见 （公章） 年 月 日 经办人 负责人 银川市 燃气办意见