43、危重病人的临床营养---叶珩.ppt

基本理念 EN PN 策略 一、营养的一些基本理念 能量（糖） 供给 合成 营养原料 利用 蛋白质 糖 糖是最主要的能源, 储备却很少 1. 糖异生的原因： 2. 氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗，必然使器官功能受损。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担 营养分析技术 人体组成分析 体重与体重丢失 人体测量 肌酐身高指数 血清蛋白浓度 白蛋白 危重病人低蛋白血症与多种原因有关： 输白蛋白的适应证 提高胶体渗透压，抗休克 减少水肿和浆膜腔积液 降颅压 退黄 EN 肠内营养 适应证和禁忌证 途径 内容及制剂 并发症 中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能----肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合 If the Gut Function,use the Gut! 如果肠道有点作用就要利用它 * 蛋白质（氨基酸）的供给 经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸； 谷氨酰胺（glutamine,Gln） 小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质。 参与谷胱甘肽的合成。 Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。 短链脂肪酸(SCFA)的生理作用 SCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源； 增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障； 促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动； 维持结肠的正常结构与功能； 抑制消化道肿瘤等。 百普力(PEPTISON) 百普素 水解乳清蛋白＋氨基酸，MCT＋LCT（1：1） 渗透压：410mOsm/L. 糖尿病专用型： 瑞代： 70%缓释淀粉(木薯淀粉+玉米淀粉) 30%果糖 膳食纤维:1.5g/100ml 益力佳 肺病专用型：益菲佳。 EN并发症 PN 肠外营养 禁忌证（1） 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 禁忌证（2） 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 严重肝衰，肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 途径 中心静脉 外周静脉 PICC管 多瓶串输 全合一（TNA） 隔膜袋 不宜加入其它药物 胰岛素宜另一通道 目的：①供能；②补充必需脂肪酸（EFA） （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸） 　　　　　ω—6 ω—3 ω—6 推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC的30～40%） 20～24小时持续缓慢滴注 监测：①血浆脂肪廓清试验 ②血清甘油三脂水平（≤13mmol/L） 长链甘油三酯（LCT）含EFA 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT（1：1）可用于特殊病人，如肝功能不良 力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT / LCT。 丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven）,不能单独输注。1.5 ～2.0ml/kg。 磷制剂：格利福斯，含磷10mmol/支。 生长激素：思真，0.2IU/kg/w,最好晚上治疗，糖尿病为相对禁忌症，应避开严重应激后的危重期。 肉毒碱：左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。 精氨酸：肠外或肠内途径提供25～30g/d。 补充微量元素 钙、镁：20 ～ 30mmol/d，磷：10mmol/d（仅供参考） 严格控制血糖水平 胰岛素抵抗（Insulin Resistance ） 1.肝内糖异生↑ 肝糖产量血浆清除 2.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖 （机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min） 脂肪肝的成因 1.肝内合成脂肪的原料来源太多： 2.肝脏合成能力下降： 过多则将产生代谢紊乱。 四、营养策略 * EN， PN比较 EN的优势 管理容易方法简便，费用节省。 允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。 保留了胃肠道消化，内分泌免疫功能，改善和维持肠道屏障完整。减少细菌移位。 营养物质经门静脉输送到肝脏，有利于蛋白质合成。 PN的优势 解决短肠综合症，胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。解决肠粘膜萎缩，肠道粘膜屏障异常。 增加消耗营养物质的能量。 适用于重症胰腺炎、高分解状态、围手术期、重要器官功能不全。 营养支持现代模式 TEN是重危病人营养支持的最佳模式 TPN是营养支持的不得已模式 EN+PN是营养支持的妥协模式