第25章脊柱、四肢手术的麻醉.ppt

第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉 目的与要求 熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊柱手术的麻醉处理 了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 一、切口较多，对各种切口入路有充分了解，便于确定麻醉方案 例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路，前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为了方便手术操作，最好采用双腔管插管 二、需要良好的肌肉松弛 使切口暴露满意，骨折易于复位 例如 （1）髋关节脱位病人，在急诊室行复位， 多次复位均失败，最后骨科医生请 我们麻醉科医师帮忙，为什么？ 我们能使肌肉 松弛! 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？ 我们选择了腰麻，顺利复位 （2）肩关节脱位患者，往往由于疼痛刺激和肌肉强直使手法复位很困难，骨科医师请我们帮忙，用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？还是别的？ 臂丛神经阻滞可以解决问题 （3）开胸脊柱手术 （4）长管骨骨折 ` 三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富 例如： 一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术，静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节囊时血压突然升高，心率加快。 所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免过浅。 四、手术失血较多 用止血带时注意正确方法 不能用止血带时重视备血 采取措施减少失血 五、麻醉选择 四肢手术多选择阻滞麻醉 脊柱、较大破坏性手术以全麻为易 (一)上肢的感觉神经 1、臂丛：由颈5~8及胸1的脊神经前支组成 2、第二、三或四肋间神经分支 3、颈神经丛的锁骨上支 (二)下肢的感觉神经 1、腰神经丛 2、骶神经丛 3、胸12的分支 (三)髋部 髋关节及臀部 1、髋关节： 前面的感觉神经出于股神经和闭孔神经4 后面则来自臀上神经及坐骨神经 2、臀部的感觉神经 臀上神经、臀下神经、坐骨神经及股后 皮神经。 六、某些严重四肢骨畸形纠正手术，常需分期施行多次手术，须掌握多次麻醉的处理原则 七、老年病人日益增多 注意合并症的处理 例如 女性，83岁，右侧股骨颈骨折，准备行全髋置换术，患者有高血压病史10年，不规则服用复方降压片，入院血压168/92mmHg，心电图左室高电压，ST-T 改变,入手术室测血压200~220/90~98，考虑到病人及家属激烈手术要求以及手术的推延可能导致手术的困难等予以手术 麻醉选择连硬复合腰麻，用0.5%罗派卡因重比重液10mg，控制平面在T12，大约20分钟后血压下降至测不出，SPO2下降，最后经抢救并在全麻下完成手术 八、深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科手术后发生的严重并发症，多见于老年人 病例 患者，男，68岁，股骨颈骨折，在连硬复合腰麻下行股骨头置换，术中置骨水泥时突然出现血压、氧饱和度下降，心率减慢，抢救无效死亡，尸体解剖发现脂肪栓塞 病例 患者，男，86岁，股骨颈骨折，在全麻下行全髋关节置换，手术结束后从手术台到担架过程中突然出现神志不清，呼吸困难，血压下降，心率减慢，氧饱和度下降，发现呼吸末二氧化碳低8mmHg，动脉血气分析二氧化碳分压68mmHg，cvp25cmH2O抢救无效死亡，尸检肺栓塞 九、全身麻醉时，不易过早停麻醉，以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难 十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛 十一、体位多样 常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环 例如 骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变，而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的困难 第二节 麻醉前