课件：腰腿痛的鉴别诊断.ppt

病人腰痛 医生头痛? 腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛症状的一类疾病，其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史，仔细地体格检查，结合必要的影像学检查，才能作出比较正确的诊断。 解剖复习 腰椎共有五块，成人腰椎横径约4.5cm，矢径约3.5cm,高度约2.5cm，两个椎体之间是椎间盘，椎间盘厚约8-10mm。两侧椎弓根与椎板围成椎弓，椎弓与椎体后缘组成椎孔。 成人的椎间盘内几乎没有血管，仅纤维环周围有些小血管穿入，其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。 椎间盘在出生时含水分最多，随年龄的增长而逐渐减少，在出生时约为88%，18岁时约80%，77岁时只有69% 。 椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性改变，引起椎间盘突出或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄，椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥厚，导致神经根通道狭窄而引起腰腿痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿痛的根本原因。 腰神经通道的概念 腰神经根自离开硬膜囊直至从椎间管外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管道，统称为腰神经通道。其分为两段，第一段为神经根管，即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距离，第二段为椎间管。 在神经根管段，神经根走行过程中存在几个间隙，可使神经根受到卡压：（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2）侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的狭窄部分，经常由于上关节突的增生而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的卡压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎弓根下沟。 椎间管由腰椎上下切迹围成，当椎间盘退变致椎间隙狭窄、椎间关节紊乱，以及黄韧带增厚等原因均可使椎间管发生狭窄而使神经受到卡压。 骶丛神经 由L4部分前支及L5-S4前支组成。 主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。 （2）阴部内神经（S2-4） （3）股后皮神经(S1-2) （4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。 腰丛神经 由L1-L3前支及L4部分前支组成。 主要分支：（1）髂腹下神经(L1) （2）髂腹股沟神经(L1) （3）股外侧皮神经(L2-3) （4）生殖股神经(L1-2) （5）闭孔神经(L2-4) （6）股神经(L2-4)：是腰丛最大的分支，经腹股沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。 体格检查 脊柱的生理曲度 定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面； 脐相当于腰3平面。 压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅 3.有无放射痛 脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。 特殊检查 压痛点封闭：棘上韧带炎与棘间韧带炎鉴别 拾物试验 骨盆分离试验 挤压试验（检查骶髂关节） 弓弦试验(Bowstring test) 屈颈试验(Lindner sign) 直腿抬高试验(Laseque sign) 直腿抬高加强试验(Bragard test) “4”字试验(Partrick test) 床边试验(Gaenslen test) 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验(Yeoman’s test) 影像学检查 X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等 CT扫描 椎板厚度（正常5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥厚（正常2-3mm）等 MRI检查 观察腰椎间盘是否有变性、椎间盘突出的节段和程度、椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号改变等。 肌电图检查 可以对神经损害作出定性和定量检查，是判断预后和评价治疗前后疗效的客观依据。 腰腿痛的分类 根性腰腿痛 干性腰腿痛 丛性腰腿痛 牵涉性腰腿痛 根性腰腿痛 腰椎间盘突出症 侧隐窝狭窄症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 下腰椎失稳症 椎管内肿瘤及脊柱骨病等 临床特征 椎旁压痛 屈颈试验 直腿抬高试验 脊神经根的定位症状：感觉、运动、反射 干性腰腿痛 坐骨神经盆腔出口狭