课件：青年卒中病例分析及病因汇总.ppt

* * * 鉴别诊断 病毒性脑炎：从起病方式和临床表现看极为相似，脑炎一般有脑膜刺激征和各种程度意识障碍，MELAS伴有视物模糊、听力障碍、运动不耐受和(或)内分泌及代谢异常(如糖尿病、甲状腺功能低下等)、身材瘦小的表现及家族史，且常反复发。可行腰穿鉴别。 ADEM：数周前有感染或疫苗接种史，起病急，进行性加重，可以高级皮层功能受损为主要表现，但多伴有明显局灶性定位体征，此病例虽有前驱呼吸道感染史，但神经系统症状很快出现，时间不符，且无明显局灶性运动感觉定位体征，结合头MRI,可鉴别 * 鉴别诊断 边缘系统脑炎：表现为亚急性的记忆力障碍、意识、认知改变，常伴有痫性发作和MRI颞叶高信号。感染原因、细胞膜自身抗体相关（NMDA、VGKC）、细胞内抗原相关（经典的副肿瘤边缘系统脑炎）、结缔组织病和血管炎相关的（狼疮、白塞病等） 中枢神经系统血管炎：MELAS在肌电图上多有肌源性损害的证据，病灶往往不符合的血管分布；CNSV病程中有复发一缓解的过程，大部分患者对激素治疗效果好，MRA和DSA是CNSV两个重要的检查手段 * 入院观察 空腹血糖 6.8mmol/L，糖化血红蛋白 6.3%，甲状旁腺激素 12pg/ml 雌二醇、黄体生成素、卵泡雌激素、泌乳素和HCG均在正常范围内。血清CK、LDH均正常。血静止乳酸水平正常，但乳酸运动试验阳性。血细胞mtDNA3243突变位点检测阴性。肌电图未见明显异常。 肌肉活检：肌源性损害，HE染色见肌纤维大小不一，部分有萎缩；ATP见I、II型纤维棋盘镶嵌样分布；改良Gomori三色法可见部分破碎红边纤维 * * 入院总结 经过患者院内观察和辅助检查，发现患者主要存在以下异常：血糖、甲状旁腺激素水平异常；血清乳酸运动试验异常；头颅MRI示颞枕顶叶跨不同血管分布区的近皮层病灶；肌肉病例示破碎红边纤维。尽管未查到mtDNA3243位点突变，但完全可以诊断MELAS 由于血细胞为快速分裂细胞，3243突变水平较低，最好采用活检肌肉或脑组织进行分析 * MELAS 是最常见的母系遗传线粒体疾病，临床上以线粒体脑肌病、酸中毒、卒中样发作为主要表现。病程多为进展性，部分患者可伴有糖尿病、听力损害等多系统病变，在临床上有较大的异质性 MELAS为非孟德尔母系遗传，大多数患者为mtDNA3243位点上的A为G所替换 MELAS的卒中样发作推测与一过性氧化磷酸化障碍有关，而非真性血管病变。血管内皮细胞和平滑肌细胞线粒体功能障碍导致血管舒张功能障碍，引起线粒体性缺血性脑血管病，此过程为可逆性，这可以解释患者症状和临床表现反复出现和消失的现象 * MELAS—临床特点 本病发病年龄范围3-40岁，5-15岁间起病最为常见。 卒中样发作时最重要表现，可由感染和运动所诱发，发作最初可表现为持续数天的呕吐和头痛，以后出现偏瘫、视觉障碍、失语、癫痫、精神行为异常甚至意识模糊等。可持续数天或数周消失，也可遗留永久体征。 * MELAS—临床特点 此外，四肢无力、共济失调、震颤、肌阵挛、肌张力异常、皮质盲、眼肌麻痹、听力丧失等也可见到。 部分患者有视神经萎缩造成的视力下降和视网膜色素变性造成的夜盲。 可伴有内分泌障碍，如合并糖尿病、身材矮小、甲低等。 可伴有预激综合症等心脏传导异常和肥厚性心肌病，表现为胸闷气短。 大多数患者表现为反复发作，疾病后期患者智能明显减退 * MELAS—辅助检查 血清CK正常或轻度增高，发作期或发作后短期内增高明显。血清或／和脑脊液的乳酸水平在急性卒中样发作时和发作后短期内明显增高；部分患者以及发作间歇期需要做乳酸运动诱发试验才能检出。 头颅ct可见基底节对称性钙化；MRI提示后循环跨不同血管分布区的皮质层状病灶，尤其是顶枕区最常受累；MRS检测乳酸和N-乙酰天门冬氨酸浓度，可见乳酸峰值明显增高，天门冬氨酸峰值降低， * * * * MELAS—辅助检查 肌肉病理：肌源性损害。 HE染色：肌纤维大小不一，部分有萎缩，见散在分布的嗜碱性纤维； 细胞色素C氧化酶染色：酶活性缺失纤维 改良Gomori三色染色：破碎红纤维； 琥珀酸脱氢酶染色：破碎红纤维及数条强阳性血管； 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸染色：I、II型纤维棋盘镶嵌样分布，肌原纤维问网格状结构完好。 * * MELAS 治疗：缺乏特效治疗措施，理论上从两个方面干预，建立代谢旁路和基因治疗。目前主要方法是建立代谢旁路，以增加机体ATP产生，常用药物为辅酶Q10及其衍生物、维生素和其他。 * 青年卒中的病因 动脉粥样硬化性脑血管病 非动脉粥样硬化性脑血管病 心源性栓塞 凝血机能亢进或出现异常成分 遗传及其他因素 * 一 、动脉粥样硬化性脑血管病 脑动脉粥样硬化： 早熟的动脉粥样硬化（premature atherosclerosis）约