心血管手术的麻醉(1).ppt

心血管手术的麻醉 目的与要求 掌握慢性缩窄性心包炎、急性心脏压塞、动脉导管结扎、冠状动脉旁路移植术（体外循环、非体外循环）病人的病理生理和麻醉处理。 掌握先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则。 掌握常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 病史 1、时间、病程经过 2、有否心肺功能不全或休克，治疗情况 3、以往的疾病史及治疗情况 4、既往与近期药物治疗 体检 1、常规项目 2、BP、P、颜色、温度、发育、心肺听诊、 颈静脉怒张、呼吸急促、肝大腹水等 心功能分级及危险因素计分 心功能分级： 危险因素：Goldman 术前有充血性心衰　　　11分　术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　　10分　延期手术 室早≥5次/分　　　　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　　　 5分 急诊手术　　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 全身情况差　　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　　53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大） 特殊检查 1、EKG、动态EKG 2、胸片：大小、心胸比、肺血、肺水 3、超声心动图：结构、功能、血流动力学 4、心导管检查和造影 二、麻醉前准备： 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：有逾量中毒者主张术前24－48小时停用，至迟当天 β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：注意补充血容量和补钾 麻醉前用药 1．足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制 2. 根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量?-受体阻滞药或硝酸 酯类药； 对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg； 对心率80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱、长托宁不用阿托品 常用Morphine0.1mg/kg、scopolamine0.3mg Midazolam 0.1mg/kg, 儿童0.2mg/kg, Dolantin 1mg/kg，1＜岁不用。 第二节　非直视心脏手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉： （一）病理生理： 心脏受包裹，舒张和收缩受限， CI、SVI降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高CO。其 LVEDP增高, LVEDV减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 静脉回流受限，胸水、腹水 肺血增多，通气与换气功能均受影响 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质 此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成 （二）麻醉处理 改善全身状况 药物选择、麻醉深度：循环功能最轻抑制 1、可用氯胺酮，泮库溴铵诱导 2、麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，吸入低浓度异氟醚. 3、警惕用药过量（静脉用药，循环时间延长） 4、防止心动过缓、低血压。 5、极重者清醒半坐、半卧诱导插管 与术者沟通，注意手术操作影响 1、防止撑开器影响心脏的充盈， 2、头高位 3、应警惕过分剥离 4、预防性应用洋地黄 控制输液量和速度，依据CVP 手术刺激，监测EKG，处理心律失常， 呼吸管理，血气监测，完全清醒，呼吸良好时再拔管 二、急性心脏压塞手术的麻醉 病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：发作急，进行性加重，不及时 处理可发生泵衰竭致死 麻醉处理 1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机 制。 2、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除， 循环稳定后才能进行。在紧急心包穿刺减 压(持续引流)、输血、给O2及血管活性药 物等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心 功能施行麻醉。 3、避免心肌抑制的药物 4、加强ECG、CVP监测，根据CVP、BP指导输血、输液，防止CVP过高、BP过高。 三、动脉导管结扎术的麻醉 胎儿循环途径特点 三、动脉导管结扎术的麻醉 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭 肺循环血↑→肺动脉压↑ → 右室负荷↑ →右室肥厚、