CKD患者的传统与非传统心血管疾病的高危因素.docVIP

PAGE PAGE 1 CKD患者的传统与非传统心血管疾病的高危因素 山东大学齐鲁医院肾脏科 胡昭 裴斐 （山东济南，250012） 心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD）最常见的并发症，是CKD患者最主要的死亡原因，CKD患者可能在发生ESRD之前已经死于CVD。终末期肾衰患者心血管病的死亡率是正常人群的30倍。透析患者经校正的心血管疾病的病死率为普通人群的10～20倍（尤其是20～30岁年轻者）。2005年美国心脏病学会年会公布的一项肾脏早期评价计划（KEEP）结果指出：CKD是一项独立的心血管疾病的危险因素，如果患者同时存在贫血、微白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降，其患心血管疾病的风险超过70％，对于心血管疾病的流行病学来说这一风险水平是空前的。肾功能状态对许多心脏病的临床预后可产生不良影响：在心力衰竭患者，肾功能不全是临床预后不良的重要独立预测因素；慢性肾脏病是心肌梗死后并发症的重要危险因素；肾功能状态也对预测冠状动脉介入治疗的近期和远期预后具有重要的价值，肾功能不全是影响冠状动脉介入治疗后病死率的重要因素。因此CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群”。 CKD患者的CVD主要表现为两类：一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化和小动脉硬化；二是心肌疾病，包括左心室肥厚和左心室扩张。两类CVD均可导致缺血性心脏病、心力衰竭、脑血管和外周血管病变。 CKD患者CVD的危险因素包括传统危险因素和CKD相关的非传统的危险因素（见表1）。 表1 传统的和非传统的CVD危险因素 传统CVD危险因素 与CKD相关的非传统危险因素 老年 肾小球滤过率下降 男性 蛋白尿 白人 RAS系统活性增强 高血压 细胞外液增加 LDL升高 钙磷代谢紊乱、血管钙化 HDL下降 尿毒症毒素 尿糖 贫血 吸烟 脂代谢紊乱 活动减少 营养不良 绝经 感染 精神压力 氧化应激 心血管病家族史 炎症状态 高同型半胱氨酸 氧分压下降 血栓形成的因素 Framingham研究显示的传统心血管病危险因素在CKD患者仍具有预测意义。许多因素都是心血管病和CKD共同的危险因素，如：高血压、高脂血症、高血糖、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、高凝状态、蛋白尿、肥胖、吸烟、有CVD家族史等，在早中期CKD患者中尤其如此。CKD患者与普通人群相比具有更高的罹患CVD的传统危险因素。同时，传统危险因素可能在质和量上对CKD患者心血管疾病的发病与普通人群有所不同。例如：CKD患者的高血压影响较普通人群更长、更严重。但有研究显示传统危险因素不足以全部涵盖CKD的心血管风险，其原因是非传统危险因素也能增加CKD患者心血管病的发病风险。是否所有心血管疾病非传统危险因素在CKD的不同阶段均对心血管病发病和预后产生影响还需要进一步研究。 一、肾小球滤过率下降 有关早期慢性肾脏疾病与心血管疾病关系的最早的大型流行病学研究是Framingham Heart Study，该研究对6千多例、平均年龄54岁的个体进行了15年的随访，初始有8％的女性和9％的男性存在轻度肾功能减退（Scr在1.4~3.0mg/dl之间），研究结束时其肾功能减退患者总的死亡率比肾脏功能正常组高40％，提示轻度肾功能不全与心血管病危险性有相关趋势。Hoorn Study对611例患者进行平均10.2年的前瞻性研究发现：肾功能与心血管病死亡率呈很强的负相关。HOPE研究了有心血管疾病依据或糖尿病伴有其它心血管病危险因素的患者9千多例，一级终点定义为心血管病死亡率、心肌梗死或中风，结果显示肾功能不全（该研究肾功能不全的定义为血清肌酐124umol/L,或内生肌酐清除率65ml/min）是一级终点事件的预测因子，且肾脏功能不全组心血管病死亡率和总死亡率几乎为正常组的2倍，多元分析表明血肌酐增高和微量白蛋白尿是两个独立的危险因子；对18790例高血压患者为期4年的随访结果表明血清肌酐133umol/L的患者CVD的死亡率和总死亡率是血清肌酐正常者的3倍。HOPE研究、HOT研究和CH