临床内科病例500份-623.pptVIP

病例模板 主诉与现病史 患者陈XX，女性，60岁，退休人员，于2014年2月3日入院。 主诉：反复胸闷，气促10年，加重2天 现病史：患者自诉2004年开始反复感胸闷、气促、偶伴心悸，活动后更明显，曾到外院就诊，诊断冠心病可能、甲亢，经治疗甲亢好转。2007年因胸闷、气促反复发作，到昆明市中医院就诊，诊断：心肌缺血、心衰、心率失常，平常长期服用“倍他乐克、呋塞米、螺内酯、地高辛、万爽力”，病情相对平稳。2月前因天气寒冷又感胸闷、气促反复发作，伴间歇性下肢浮肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，逐到我院就诊并收住我科，诊断：慢性心衰、频发室早、高血压、糖尿病，经治疗后好转出院，平素服用“阿司匹林、倍他乐克、颉沙坦、呋塞米、螺内酯”，病情相对平稳。2天前患者受凉后又感胸闷、气促、心悸、伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰、夜间阵发性呼吁困难、不能平卧，伴腹胀、恶心、纳差，无胸痛、浮肿、咳血、咳粉红色泡沫痰、头昏、黑蒙、晕厥、症状反复发作，口服上述药物效果不理想。此次为系统诊治第二次收住我科，病程中患者精神、饮食欠佳，大小便基本正常，体重稳定。 既往史及个人史 既往史：平素健康状况一般 无传染病史 无外伤史 2000年行痔疮手术 有 “磺胺”药物过敏史 高血压病史20年，最高150/100mmHg，一直服用降压药，血压控制尚可。2型糖尿病史7年，目前服用“格列齐特缓释片”，血糖控制尚可。 个人史：无烟酒嗜好，