课件：原发性小血管炎.ppt

免疫抑制药物的选择 CTX AZA MTX MMF 莱氟米特 其它：CsA等 德国的临床观察 12例WG 莱氟米特维持（30~50mg/d）缓解 随访15（12~24）个月 11例保持缓解 活动积分进一步下降 c-ANCA滴度下降 Metzler et al. Clin Exp Immunol 1998;112(S1):56 维持缓解的持续时间 一般认为应维持2年 也有作者认为应延长到4年 维持缓解治疗总结 维持缓解治疗可以控制复发 激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是AZA 2年以上 不合并使用别嘌呤醇 交替应用细胞毒药物？ 重症、不能达到完全缓解者 缺乏循证医学证据。建议： 病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量 病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。 Up To Date 2003 复发的治疗 其它辅助疗法 大剂量丙球疗法（IVIG） 具有免疫抑制作用，提高机体免疫力 用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者 常规剂量：0.4g/kg ·d X 5 价格昂贵 免疫吸附疗法 蛋白A亲和层析 MPO亲和层析 终末期肾衰患者的治疗 透析 只要有肾外活动病变，还应积极治疗 肾移植 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活 谢谢 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 口服激素联合口服CTX 一线诱导缓解治疗方案 缓解率85~90% 完全缓解：75% 时间 3-12个月，少数需要2年 CTX毒副作用大 2003 UpToDate 6/03 新月体性肾炎 纤维素样坏死 肺出血 MP冲击的适应症 血浆置换的适应症 合并抗GBM抗体 肺出血 ARF依赖透析 血浆置换--Hammersmith RCT 48名ANCA相关小血管炎伴ARF Scr500 Scr 500但不用透析 依赖透析 随机分为两组 药物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+AZA1mg/kg/d 药物+PE，每次4L，至少4次 Pusey et al. Kidney Int 1991;40:757-763 病例 药物+PE 药物 Scr500 17 9/9 7/8 Scr 500但不用透析 12 5/5 7/7 依赖透析 19 10/11 3/8 Pusey：Kidney-Int 1991（40）：757-763 1个月后肾功能改善的情况 RCT 小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者 血浆置换 vs MP冲击? 实验组：接受7次血浆置换 对照组：MP冲击3次，15mg/kg 研究终点：病情诱导缓解 EUVAS-- MEPEX研究 初步结果：随访3个月 两组病人死亡率均为16% 血浆置换组肾脏存活率高（85.2% vs 63.5%） 进展：资料正在最后的分析中 其他诱导缓解治疗方案 CTX静脉点滴 MTX 每月静点CTX vs 每日口服 “In further effort to lower the burden of CTX exposure and associated toxicity, the use of pulsed rather than continuous administration has been proposed” NDT 2004, 19(Aug): 1964-1968 A组 B组 CTX 0.7g/m2 iv，q3w至缓解，q4w ,4m? q5w ,4m ? q6w至2年 2mg/kg/d，至缓解，每4m减1/4 病例数 27 23 6m时缓解率 24/27（88.9%) 18/23(78.3%) 结束时缓解率（60m） 18/27(66.7%) 13/23(56.5%) 副反应发生率 66.7% 69.6% 感染 40.7% 69.6%* 卡氏肺囊虫感染 11.1% 30.4% 死亡 9/27(33.3) 10/23(43.5) 复发 59.2% 13%* Guillevin et al. Arthritis Rheum 1997;40(12):2187-98 CTX：静点 vs 口服—RCT（1） RCT（2） 47名小血管炎病人（WG或MPA），随机分组 激素+每日口服CTX（ 2mg/kg） 激素+每月静点CTX（ 0.75g/m2 ） CTX用至病情缓解至少6个月后停药，随访3年。 两组存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别 CTX每月静点组 WBC减少发生率低（P0.01） 严重感染发生率低（P0.05） 性腺抑制发生率低（P0.05） 累积剂量小（16.4±3.7 vs 38.4 ± 10.4，P0.05