- 1、本文档共46页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
护理记录单 缺少必要的记录内容 对特殊用药(如氯化钾、甘露醇等)无观察记录 对转入或转出的病人未做好病情小结 危重病人突然出院未写明原因 普通病人留置尿管未行尿道护理,鼻饲病人未观察奶量消化情况 护理记录单 医护配合不协调,记录出现相互矛盾 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写“四肢肌张力正常” 其他 病室交班本 眉栏缺项 病人数有出入 转科病人未标明或书写不规范 需交下班处理的事项未记录 下班前忘记总结 其他 住院首页及临床入境漏签名 各类登记本存在的共性问题: 日期、眉栏漏填 涂改多、字迹潦草 只做不记,如:插管拔管忘登导管登记本 帐物不符 护理文书常见问题 原因分析 护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识? 没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,使得护理记录不严谨。 医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的时间概念不清,疏忽实际开医嘱的时间;时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 理论知识不扎实? 部分护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不严密,造成了医护记录不一致。 责任心不强? 个别护士的责任心不强,缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不认真负责,出现漏记、错记的现象。? 被动护理,缺乏思考 机械地执行医嘱,不习惯动脑思考,知其然不知其所以然,工作处于被动状态 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 护理文书常见问题 改进方法与措施 改进方法与措施 转变观念,增强法律意识 医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。 改进方法与措施 医护之间多沟通? 医护通过沟通,使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后,最好坐在一起共同回顾进行补记。 加强专科知识培训 提高观察病情的能力 改进方法与措施 加强对护理人员书写能力的培训? 提高护士的记录意识和记录水平 对护理记录护士应根据专科特点 准确的评估、动态观察其症状、体征等病情变化,予以客观描述并做好记录,书写的思路:问题—处理—效果 改进方法与措施 加大病历质控力度 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导,及时发现问题,及时修改,责任护士在书写时一定要把住自己的质量关,禁止出现不查看患者,不巡视患者而编写护理记录的行为。 做你所写,写你所做 小窍门: “连锁反应” 容易遗忘的先做 好记性不如烂笔头 改进方法与措施 谢谢!! 2019 ppt资料 * 欢迎批评指导!! 快乐工作,快乐生活! 感谢您的聆听! ! 护理文书常见问题及应对措施 PICU 刘莉娜 主要内容 护理文书的概念及意义 护理文书书写存在的常见问题 常见问题原因分析 护理文书书写改进方法与措施 现状 近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料,在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。 护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容,弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 概念 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。 意义 法律依据 考核依据 教学资料 调查研究 评估病人 护理文书 基本 原则 客观 真实 准确 及时 完整 护理文书常见问题 体温单 点不圆、线不直、连线错误 绘制失真或遗漏 项目漏填、记录不准确 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或漏填 基础知识掌握不够 医嘱单 临时医嘱有漏签字现象,医嘱是否执行? 例如:曾有某患者家属状告护士输液中未给患者用× ×药。 医嘱单 执行无效医嘱 无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容 医嘱单 执行临时医嘱时,不能做到
文档评论(0)