课件：李英杰老师治疗眩晕验案.ppt

实验室检查：空腹血糖：5.5mmol/L，血脂：甘油三酯：1.79 mmol/L，胆固醇5.52 mmol/L。肝功能、肾功能正常。 中医诊断：眩晕　肝郁化火　肝郁脾虚　西医诊断：高血压病1级　 辨证分析：肝主疏泄，为风木之脏，体阴用阳，阴常不足，阳常有余，易致阴阳失调。长期恼怒忧思以致肝失疏泄，出现肝气郁结而致气血失调，肝气郁结日久化火则见口苦烦燥，小便黄，大便干或秘结等；肝郁乘脾则见纳呆、倦怠乏力；病位在肝、脾，为本虚标实之证。 治以疏肝健脾，清肝泻火，方选加味逍遥散、四逆散加味。处方： 柴胡10g，当归10g，炒白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，丹皮10g，炒栀子10g　枳实10g，生姜10g，薄荷9g，大枣10g，女贞子10g，酸枣仁20g，夜交藤15g　石菖蒲10g，远志10g，生龙牡各20g，甘草10g， 7剂，每日一剂。 二诊（2009年6月29日）：患者头晕明显减轻，仍右胁不适，精神转佳，睡眠好转。舌淡稍暗苔薄黄脉弦细。BP120-140/80-90mmHg。6月22日方改炒白芍20g，加青皮10g，佛手10g,10剂。 三诊（2009年7月8日）：头晕基本缓解，诉腰痛，白带多，色黄，有异味，无少腹坠胀及疼痛。舌淡稍暗苔薄黄脉细。BP120-130/75-85mmHg 。6月22日方改炒白芍15g，加青皮10g，佛手10g，白花蛇舌草15g，炒杜仲15g，10剂。 按：肝主疏泄体现用阳的方面，肝主藏血体现了体阴的方面，肝气郁结，肝失疏泄则阴阳气血失衡。肝气郁结不能帮助脾胃运化，脾气也会郁滞，脾是人体升降之枢纽，是中轴，也会影响到肝气而郁滞，形成肝脾气郁的恶性循环。 初诊方中，柴胡疏肝为君，芍药配柴胡益阴养血调肝，柴芍并用就是调整阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。当归既能养血，又能活血，合柴胡有疏通气血的作用。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血伤气。 白术、茯苓、生姜作用于脾，都有除湿散水作用，所能逍遥散不仅能疏通气血，还能疏通津液；生姜散水，侧重上面，白术燥湿以中焦为主，茯苓渗湿利小便，使水湿从下而走，即上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，所谓分消走泄是也。 薄荷疏肝清热，肝郁化火化热，加丹皮泻血中伏火、栀子泻三焦之火，导热下行，兼利水道； 四逆散中，枳实配柴胡一升一降，也是李老调理肝脾气机的常用组合。枳实配芍药，又是一个常用组合，枳实行气，调气为主，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞；白芍可以调血，作用于血分，既有益阴养血作用，也有一定活血作用。 二诊眩晕大为好转，因肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降，疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。加青皮，青皮性最酷烈，削坚破滞是其所长，李老凡欲使用之时，常与参、术、芪、苓等补脾药同用，以防遗患。佛手芳香辛散，苦温通降，治疗肝郁气滞，行气止痛。 肝阳上亢　胆热上扰 ：龙胆泻肝汤 案 李某　女　31岁　2004年月26日初诊 主诉：头晕耳鸣1年，加重2天。 患者于1年前因工作紧张加恼怒而发头晕伴耳鸣，双耳发堵，测血压140/95mmhp，经休息后缓解，未经特殊处理，血压恢复至正常水平（＜130/90mmhp），但每遇紧张急躁即发头晕，并时伴心悸，2天前上症复发来院。刻下症：急躁情绪，头晕，耳鸣，夜寐不安。舌淡红偏暗，苔薄黄。 中医诊断：眩晕 肝阳上亢　胆热上扰； 西医诊断：高血压病1级； “怒伤肝”，“诸风掉眩皆属于肝”，该案因紧张，恼怒而发，动肝故也。肝阳上亢，气郁化火，上扰清空而发眩晕。胆附于肝，“肝气有余则胆热”《太平圣惠方》，火炼津液而成痰热,胆失清宁而不谧,耳堵,心悸,不寐,躁烦诸证蜂起。 治以清利肝胆湿热，佐以养血柔肝。 方剂：龙胆泻肝汤加减。处方： 龙胆草10g，焦栀子6g，黄芩10g，柴胡10g，生地15g，木通6g，泽泻10g，车前子10(包)，当归10g，白芍10g，菊花15g，女贞子10g，薄荷9g，茯苓15g，白术10g，丹皮10g，怀牛膝10g，丹参10g，7剂，每日一剂。 二诊（2004年8月3日）：头晕耳鸣几近消除，已无耳堵感。夜寐较佳，情绪较前稳定，白带减少，大便偏稀。处方： 龙胆草10g，柴胡6g，菊花10g，钩藤10g，车前子10g(包)，陈皮10g，苍术10g，茯苓15g，山药20g，山楂15g，黄连6g，木香10g，五味子10g，菖蒲10g，甘草10g ，7剂，每日一剂。 按：本案确为肝阳上亢之头晕，导师何不用天麻钩藤而用龙胆泻肝，实质抓住耳堵，面有痤疮苔黄之主症，胆火（湿热）上扰是病机之关键，采清利肝胆湿热之法，症状大减。 药后大便偏稀正合师意，湿热从大便去也。二诊见湿热大减，清利之药消去多半，后天脾胃多当固护（此是导师护脾和胃之常念）。纵观二