课件：新生儿脑病.ppt

新生儿脑病和脑性瘫痪发病机制与病理生理概述 河南省中医院 小儿脑病康复科 李恩耀 简 介 1.随着现代科学技术的发展，从形态学到现代分子生物学，揭示了绝大多数新生儿脑病和脑性瘫痪并不是源于分娩过程。更多的人认为大部分新生儿脑病和脑性瘫痪源于: .生长发育的异常代谢性疾病 .自身免疫性疾病 .和凝血机制障碍 .感染，外伤或其他多种因素共同作用的结果。 2. 流行病学也已经证实，仅有19%的新生儿脑病出现在一般的产时缺氧情况，另有10%的重大分娩事件与产时缺氧有关。在所有的新生儿脑病病例中69%合并产前高危因素，25%合并产时和产前高危因素，4%没有与新生儿脑病有关的孕前或产前高危因素，但有产时缺氧证据，2%没有任何高危因素。因此，约70%的新生儿脑病是继发于临产前的高危因素。 3. 因急性产时异常直接造成脑性瘫痪的诊断标准，由国际脑性瘫痪工作委员会提出并修改，后续章节将提出。 1.妊娠晚期出血 前置胎盘或胎盘早剥所引起的孕妇出血性休克可以阻断胎儿氧气供应，报道中，神经元坏死，白质变性或坏死与病理上诊断的胎盘早剥有重要关联。但妊娠晚期出血也很少与新生儿缺氧缺血性脑病相关。 妊娠晚期胎盘出血常常与母体的一个慢性长期存在的潜在状况有关，这可能在临床出血之前已经造成胎儿受累。 一.孕妇状况 2.炎症，感染， 尽管在临床中早产儿或低体重儿比足月儿发生脑性瘫痪的风险至少增加8倍，但足月儿或接近足月新生儿还是占据了脑性瘫痪患者的一半以上，其中感染和血栓日益被视为早产儿，低体重儿，脑室周围白质损伤及继发性脑性瘫痪的原因。宫内感染与足月儿或接近足月儿发生脑性瘫痪的风险有关，相关证据如下： 1.宫内感染和炎症均与胎儿和新生儿的脑室内出血，白质损伤，脑室周围白质软化症，支气管发育不良及脑性瘫痪有关。 2.胎儿-新生儿炎症反应类似于在成人中被称为全身炎症反应综合症，并且可能是因广泛的内皮细胞损伤而间接引起。 3.极低体重儿发生绒毛膜羊膜与脑室周围白质软化症的发生率增加有显著相关性。 4.存在宫内感染并且存在可能引起胎儿窒息的产科并发症的婴儿，发生脑性瘫痪的风险远远高于那些只有一种高危因素或没有高危因素者。 在已知生物学致病机制的同时，了解与感染以及围产儿脑损伤相关的几个新观点： 1.围产期母儿的炎症反应是由宫内感染的上行传播或血液传播引起的，炎症过程由每个个体的遗传基因所调控。 2.宫内感染可能在妊娠早期就发生了，子宫内膜或蜕膜感染在临床可能仍无法辨识，甚至可能从一次妊娠持续到下次。 3.母儿感染及炎症发展形成的病症，其导致脑损伤的机制可能持续发生作用，即使是消除或改善最初诱因以后。 3.血栓及凝血障碍 胎盘病理学分析已提出各种胎盘血栓性损害，死产，器官血栓形成与新生儿早期死亡的关联性。产前母体或胎儿及两者共同出现凝血功能障碍可导致严重血栓形成，构成脑性瘫痪的重要原因。有研究表明大脑和胎盘病理是相互关联的，大脑异常的三种情况均与胎盘异常有关： 1.生发层/脑室内出血，与脐带炎有关。 2.白质变性/坏死与胎盘慢性血管病变，脐带异常，陈旧性胎盘梗死和胎粪污染有关。 3.神经元坏死，与胎盘表面血管血栓的形成及梗死/胎盘早剥有关。 结论：宫内感染和凝血功能障碍是足月或接近足月新生儿发生痉挛性脑性瘫痪的危险因素。母体合并临床绒毛膜羊膜炎，严重组织绒毛膜羊膜炎及组织脐带炎均与脑性瘫痪有关，轻度的则无关。 4.自身免疫性疾病及生活环境 1.母亲合并甲状腺疾病是新生儿神经系统发育异常的危险因素之一，与脑性瘫痪是否相关仍有争议 2.母亲合并癫痫或精神发育迟滞与其后代换有脑性1.瘫痪有一定关联而并非直接因果。 3.已证实，脑性瘫痪，脑萎缩，及新生儿神经功能障碍与母亲接触高浓度有机汞有关。 4.母亲中度及重度饮酒很大程度上导致新生儿神经功能障碍，认知障碍，行为异常。 5.滥用可卡因可导致新生儿神经系统发育异常。 〈二〉.产前及分娩时的因素 1.常见产前情况分析 *大多数脑性瘫痪的发生和产妇产前因素相关，而与其在产程或分娩过程中发生的一般事件无明显相关。常见产前因素：早产，宫内感染，宫内生长受限，多胎妊娠，血栓性疾病，遗传病及不孕症的治疗，母亲高龄，高血压，羊水异常，胎心异常及脐带绕颈 。 *在出生5分钟阿氏评分小于3分的患者中与产前因素有明显关联。出生体重大于2500千克，阿氏评分大与7，发病率与产前高危因素无明显相关。 *母亲智力障碍，抽搐史，甲亢及月经不规则与脑性瘫痪的发生有 明显相关性。 以上已知的孕妇自身的产前异常，医疗人员通常很难进行直接的干预。 2.急性致命性产时